労働者死傷病報告（様式第23号 休業4日以上）の記入例と書き方について解説していきます。
もし、まだ23号様式をお持ちでない場合は、最寄りの労働局・労働基準監督署で入手するか、厚生労働省のホームページからダウンロードすることもできます。
なお、労働者死傷病報告は、通勤災害の場合や、特別加入者の災害の場合は提出する必要はありません。
下でくわしくお話するよ！
労働者死傷病報告（様式第23号 休業4日以上）の記入例と書き方
では、労働者死傷病報告（様式第23号）の記入例と書き方について項目順に解説します。
※令和3年4月現在の様式を使用しています。用紙の入手時期などによって若干項目が異なるなどの可能性がありますが、古い用紙でも受け付けてもらえます。
労働者死傷病報告（様式第23号）
労働保険番号
会社や、工事などの事業ごとに振り出されている14けたの番号（被一括事業場番号を除く）になります。
なお、「被一括事業場番号」とは、本店のほかに支店や営業所などがある場合に、その支店などの継続一括申請をおこなったときに各支店ごとに振り出された番号のことです。継続一括申請済みの支店の所属労働者がけがをした場合に記入する項目になりますので、それ以外は記入する必要はありません。
派遣労働者が被災した場合
派遣先が提出するときは派遣先の労働保険番号を、派遣元が提出するときは派遣元の労働保険番号を記入します。
建設工事にかかる災害の場合
特定元方事業者（元請け）の労働保険番号を記入します。
事業の種類
労働保険番号にかかる事業の概要を記入します。
【記入例】
総合工事業、建築事業、土木工事業、一般貨物運送業、日常雑貨小売業、食料品製造業など
事業場の名称
けがをした労働者が所属する事業場の名称を記入します。支店や工場や店舗名なども省略しないで記入してください。
カナ欄は、濁点・半濁点は、独立せずに同一の記入枠に記入します（労災保険の請求書とは書き方が違います）。
建設工事にかかる災害の場合は工事名も記入します。
派遣労働者が被災した場合
派遣先が提出するときは派遣先の事業場名を、派遣元が提出するときは派遣元の事業場名を記入します。
建設工事にかかる災害の場合
事業場の名称は被災労働者の所属事業場名を、工事名は特定元方事業者（元請け）の工事件名を記入します。
事業場の所在地・郵便番号
けがをした労働者が所属する事業場の住所と郵便番号を記入します。
派遣労働者が被災した場合
派遣先が提出するときは派遣先の住所と郵便番号を、派遣元が提出するときは派遣元の住所と郵便番号を記入します。
建設工事にかかる災害の場合
工事現場の住所と郵便番号を記入します（またはけがをした労働者が所属する事業場の住所を記入します）。
構内下請事業の場合は親事業場の名称、建設業の場合は元方事業場の名称
※製造業などの構内下請事業や、建設業の下請負人の所属労働者が被災した場合に記入する欄です。
それぞれ親事業場、元方事業場（元請負人）の事業場名を記入します。
派遣労働者が被災した場合は、派遣先の事業場の郵便番号
※派遣労働者が被災した場合に記入する欄です。
派遣先の郵便番号を記入します。
派遣労働者が被災した場合は、派遣先の事業場の名称
※派遣労働者が被災した場合に記入する欄です。
派遣先の事業場名を記入します。
提出事業者の区分
※派遣労働者が被災した場合に記入する欄です。
派遣先・派遣元、該当する方に○を記入します。
労働者数
けがをした労働者が所属する事業場の労働者数を記入します。
派遣労働者が被災した場合
派遣先が提出するときは派遣先の労働者数を、派遣元が提出するときは派遣元の労働者数を記入します。
建設工事にかかる災害の場合
被災労働者の所属事業場の入場者数を記入します。
発生日時
災害が発生した日付と時間を記入します。
日付は元号（平成は「7」、令和は「9」）を入れた7けた、時間は24時間表記で記入します。
【記入例】
平成31年4月2日の午前9時57分にけがをした→「７３１０４０２ ０９５７」
令和元年5月7日の午後4時8分にけがをした→「９０１０５０７ １６０８」
被災労働者の氏名
けがをした労働者本人の氏名をカナと漢字で記入します。
姓と名の間は1マス空けるようにします。
生年月日
けがをした労働者本人の生年月日を、元号（明治は「1」、大正は「3」、昭和は「5」平成は「7」、令和は「9」）を入れた７けたで記入します。
性別
けがをした本人の性別に○を記入します。
職種
けがをした本人の職種を記入します。
【記入例】
型枠工、大工、溶接工、営業、事務員、販売員など
経験期間
職種のおおよその通算経験期間を記入します。単位は「年」または「月」で、記入した方の単位に○をします。
休業見込期間又は死亡日時
けがをした本人の休業見込期間を記入します（最低でも4日以上になります）。単位は「月」「週」「日」のいずれかで記入し、記入した単位に○をします。
また、死亡した場合は、死亡日時を記入し、死亡欄に○を記入します。
傷病名・傷病部位
傷病名と傷病部位を記入します。本人に確認したり、診断書などにより確認することができます。
被災地の場所
被災した場所の住所を具体的に記入します。
災害発生状況及び原因
災害発生状況やその原因となった出来事などをできるだけ具体的に記入します。
状況がわかりづらいような場合は、後日、労働基準監督署から確認が入ることがあります。
【記入例】
当社第8製造ラインにおいて、プレス加工した自動車部品が入った専用パレットをフォークリフトで搬出するためバックしたところ、後方でプレス作業に従事していた被災者に激突した。
（原因）
・フォークリフト運転者が後方の安全確認を怠った
・荷の置き場所が適当でなかった
・バックブザーが故障していた
略図
災害発生状況ができるだけわかるように図示（絵を書くなどにより具体的に）します。
国籍・地域・在留資格
けがをした労働者が外国人の場合に、在留カードなどにより国籍・地域・在留資格を確認し記入します。
報告書作成者職氏名
労働者死傷病報告を作成した人の職名と氏名を記入します。
職名の例→代表取締役、労務安全課長、総務課長、現場代理人、工事部主任など
日付・提出先
管轄の労働基準監督署名と、提出する日付を記入します。
事業者職氏名
会社名・代表者の職名・氏名を記入します。住所などのゴム印がある場合はゴム印で構いません。※印鑑を押す必要はありません。
派遣労働者が被災した場合
派遣先が提出するときは派遣先の事業者職氏名を、派遣元が提出するときは派遣元の事業者職氏名を記入します。
建設工事にかかる災害の場合
被災労働者の所属事業場の事業者職氏名を記入します。
その他
職員記入欄は記入する必要はありません。
労働者死傷病報告の手続きの流れ
労働者死傷病報告（様式第23号）の手続きの流れについてご説明します。
どういうときに手続きが必要なの？
労働者が仕事中にけがをした、仕事が原因で発病したなどにより、死亡または休業4日以上の見込みのときに提出が必要になります。
この手続きがなされないと、労災かくしに該当する可能性があり、処罰されることもありますので注意して下さい。
いつまでに提出しなければならないの？
明確な期限の定めはありませんが、災害発生後、遅滞なくとなっています。
できるだけ早めに提出することをおすすめいたします。
どこに提出するの？
管轄の労働基準監督署に提出します。
なお、派遣労働者が被災した場合や、建設工事にかかる災害の場合の労働者死傷病報告の提出者は次のようになります。
用紙はどこからもらうの？
最寄りの労働局・労働基準監督署で入手するか、厚生労働省のホームページからダウンロードして印刷して使用することができます。
また、令和元年12月2日より、インターネット上で必要項目を入力して印刷することにより用紙を作成することができるようになりました。オンラインで提出できるものではありませんが、誤入力や未入力を未然に防止できるようですので活用してみてはいかがでしょうか。こちら
労働者死傷病報告のほか、労災保険に申請する様式の記入例や書き方について知りたい場合は、こちらもご覧ください。
労災5号様式の記入例と書き方
労災6号様式（変更届）の記入例と書き方
労災7号様式（費用請求）の記入例と書き方
労災8号様式（休業補償）の記入例と書き方
労災10号様式（後遺障害）の記入例と書き方
コメント
傷病名が不明場合はどのように記入するのでしょうか？
亀裂骨折しているように見えるが、はっきりわからない。
1週間後に再度レントゲンを撮ったが亀裂骨折した形跡がない。
はれや痛みがある。
＞野島直樹さん
コメントありがとうございます。
病院に確認できるならそれが一番です。（病院は必ず傷病名をつけています。ex.○○骨亀裂骨折疑い等）
確認できないのならば、「傷病名」と「傷病部位」欄を使って、怪我の状態と確認できない理由を書けば良いと思います。