労災7号様式(費用請求)の記入例と書き方を徹底解説

労災7号様式(費用請求)の記入例と書き方


労災の7号様式(療養補償給付たる療養の費用請求書)の記入例と書き方について解説していきます。

もし、まだ7号様式をお持ちでない場合は、労災保険の請求書(申請書)様式・書類はどこからもらうの?を参考にしてください。

最寄りの労働局・労働基準監督署で入手するか、厚生労働省のホームページからダウンロードして印刷して使用することもできます。


なお、7号様式は(1)(2)(3)(4)(5)と5種類あります。
通常使用する様式第7号(1)の他に、(2)薬局用・(3)柔道整復師用・(4)はりきゅう用・(5)訪問看護用と、請求したい種類によって複数の様式があります。

一番よく使用する様式第7号(1)と、通勤災害の場合に使用する16号の5(1)様式について主に解説させていただきますが、(2)〜(5)についても(1)と同様の部分が多いので十分ご参考にしていただけると思います。(1)以外の様式はポイントになる部分のみ説明させていただきたいと思います。

  1. 労災7号様式(費用請求)の記入例と書き方
    1. ■7号様式(1)表面
      1. ③労働保険番号
      2. ④年金証書の番号
      3. ⑤性別
      4. ⑥労働者の生年月日
      5. ⑦負傷又は発病年月日
      6. ⑨労働者の氏名・住所
      7. 振込を希望する金融機関の名称、口座名義人
      8. ⑯預金の種類
      9. ⑰口座番号
      10. ⑱⑲メイギニン(カタカナ)
      11. 事業の名称、事業場の所在地、事業主の氏名
      12. 医師又は歯科医師等の証明
      13. (ホ)看護料
      14. (ヘ)移送費
      15. (ト)上記以外の療養費
      16. (チ)療養の給付を受けなかった理由
      17. ⑳療養に要した費用の額(合計)
      18. 請求人の住所、氏名
      19. その他
    2. ■7号様式(1)裏面
      1. (リ)労働者の所属事業場の名称・所在地
      2. (ヌ)負傷又は発病の時刻
      3. (ル)災害発生の事実を確認した者の職名、氏名
      4. (ヲ)災害の原因及び発生状況
      5. 療養の内訳及び金額
      6. 派遣先事業主証明欄
      7. 表面の記入枠を訂正したときの訂正印欄
    3. ■通勤災害の場合 16号の5様式(1)表面
    4. ■通勤災害の場合 16号の5様式(裏面)
      1. (リ)災害時の通勤の種別
      2. (ヌ)労働者の所属事業場の名称・所在地
      3. (ル)現認者の住所・氏名
      4. (ヲ)災害の原因及び発生状況
      5. (ワ)災害時の通勤の種別に関する移動の通常の経路、方法及び所要時間並びに災害発生の日に住居又は就業の場所から災害発生の場所に至った経路、方法、時間その他の状況
      6. (カ)負傷又は発病の年月日及び時刻
      7. (ヨ)災害発生の場所
      8. (タ)就業の場所
      9. (レ)就業開始の予定年月日及び時刻
      10. (ソ)住居を離れた年月日及び時刻
      11. (ツ)就業終了の年月日及び時刻
      12. (ネ)就業場所を離れた年月日及び時刻
      13. (ナ)第三者行為災害
      14. (ラ)健康保険日雇特例被保険者手帳の記号及び番号
      15. (ム)転任の事実の有無
      16. (ウ)転任直前の住居に係る住所
      17. 療養の内訳及び金額
      18. 派遣先事業主証明欄
      19. 表面の記入枠を訂正したときの訂正印欄
    5. ■7号様式(2)薬局
      1. 7号様式(2)のポイント
    6. ■7号様式(3)柔道整復師
      1. 7号様式(3)のポイント
    7. ■7号様式(4)はり・きゅう
      1. 7号様式(4)のポイント
    8. ■7号様式(5)訪問看護
      1. 7号様式(5)のポイント
  2. 労災7号様式(費用)の手続きの流れ
    1. どういうときに使うの?
    2. どこに提出するの?
    3. 用紙はどこからもらうの?

労災7号様式(費用請求)の記入例と書き方

では、労災の様式第7号(1)の記入例と書き方について項目順に解説します。

※平成31年3月現在の様式を使用しています。用紙の作成時期などによって項目番号がずれるなどの場合がありますが、該当の項目名で見ていただいても問題ありません。また、古い用紙でも受け付けてもらえます

■7号様式(1)表面

様式第7号(1)表面
様式第7号(1)表面

③労働保険番号

会社や事業ごとに振り出されている14けたの番号になります。

不明な場合は、会社に記入してもらうか、会社に確認して記入するのが良いと思います。
労働保険番号の詳細については、下の記事をご覧ください。

※労働保険番号は雇用保険適用事業所番号とは違うものですのでご注意ください。

④年金証書の番号

傷病(補償)年金、障害(補償)年金、遺族(補償)年金などの労災年金を受給している人が、診断書などの費用を請求するときに、労災の年金証書の番号を記入します。

労災年金を受給していない人は記入する必要はありません。

⑤性別

けがをした本人の性別を番号で記入します。
男性は「1」、女性は「3」と記入します。

⑥労働者の生年月日

けがをした本人の生年月日を7けたで記入します。
元号は、明治は「1」、大正は「3」、昭和は「5」、平成は「7」になります。

【記入例】

昭和62年8月27日生まれ→「5620827」
平成3年10月8日生まれ→「7031008」

⑦負傷又は発病年月日

けがをした日付を7けたで記入します。
元号と記入例は、上記の「⑥労働者の生年月日」と同様です。

なお、上肢障害・精神障害・脳心臓疾患・振動障害・じん肺などの疾病に罹患した場合は、発病年月日は不明な場合が多いと思います。そのような場合は、とりあえず初めて病院を受診した日を記入することをおすすめします。正式な発病年月日は、後日、労働基準監督署の調査により決定されます。

⑨労働者の氏名・住所

けがをした本人の氏名・職種・郵便番号・住所を記入します。

シメイ(カタカナ)欄については、「姓と名の間は1文字あける」「濁点・半濁点は1文字として記入」することになっています。

【記入例】

渡辺五郎(ワタナベゴロウ)さんの場合

様式第8号シメイ欄記入例

振込を希望する金融機関の名称、口座名義人

療養の費用を振り込んでもらいたい口座(金融機関名・支店名・口座の名義人の名前)を記入します。

⑯預金の種類

振込を希望する口座の「普通預金」「当座預金」の別を番号で記入します。
普通預金は「1」、当座預金は「3」と記入します。

⑰口座番号

金融機関の口座番号を左詰めで記入します。
通常の銀行は「7けた」ですが、ゆうちょ銀行の場合は記号「5けた」+番号「8けた」の「計13けた」になります。

⑱⑲メイギニン(カタカナ)

口座名義人をカタカナで記入します。

記入要領は、⑨労働者の氏名・住所と同じです。

事業の名称、事業場の所在地、事業主の氏名

事業主の証明欄です。事業主は「労働者がけがをした日時」「災害発生状況」の証明をおこなうことになっています。

会社名・住所などのゴム印がある場合はゴム印で構いません。
印鑑は「代表印」になります。
日付欄は、事業主証明をした日付を記入します。

なお、あらかじめ代理人を選任する旨の届け出を出している場合は、事業主ではなく代理人の氏名、印鑑で構いません。

  • 建設現場作業員がけがをした場合は、元請事業場が証明します。
  • 派遣社員の場合は、派遣元の派遣会社が証明します。
  • 出向労働者の場合は、一般的に出向先の事業場が証明します。

社長が証明してくれない場合はどうするの?

事業主に請求書の証明を拒否された場合は、下の記事も参考にしてみてください。

医師又は歯科医師等の証明

療養の費用を請求する場合、療養内容や傷病名などについて医師の証明をもらう必要があります。
病院に依頼し、この欄に医師の証明をもらってから労働基準監督署に提出します。
※自分で記入したり訂正したりしてはいけません。

(ホ)看護料

看護料を請求する場合に、その期間・日数・請求金額を記入します。

(ヘ)移送費

移送費(交通費)を請求する場合に、経路・距離・回数・請求金額を記入します。

【参考】

(ト)上記以外の療養費

治療用装具や診断書料などを請求するときに、領収書の枚数・請求金額を記入します。

(チ)療養の給付を受けなかった理由

主に7号様式で治療費を請求する場合に、療養の給付(様式第5号での請求になります)を受けなかった理由を記入します。

【記入例】

・近くに労災指定病院がなかったため
・休日で行きたい病院に行けなかったため
・緊急的に受診したため
・間違って健康保険で受診してしまったため

なお、間違って健康保険で受診してしまい労災に切り替える手順につきましては、下の記事を参考にしてみてください。

管理人
管理人

「療養の給付」とは、労災指定病院に行ってお金を払わずに直接療養を受けることです。この場合の請求は「様式第5号」になります。

「療養の給付を受けなかった理由」とは、「なぜかんたんに済む療養の給付を受けずに、手間のかかる費用負担を選んだのか」その理由を書きなさいということかと思いますが、実際、その理由により給付が受けられなくなるというようなものではないと思いますので、軽い気持ちでありのままの理由を書いていただいて構わないと思います。

⑳療養に要した費用の額(合計)

請求金額の合計金額を記入します。

7号様式は、上記のように療養費・移送費・診断書料など、さまざまな費用の請求に使用でき、それらをまとめて1枚の請求書で請求することが可能です。

請求人の住所、氏名

けがをした本人の郵便番号、電話番号、住所、氏名を記入し、本人の印鑑を押します。
なお、けがをした本人が自筆で名前を記入した場合は、印鑑はなくても構わないことになっています。

労働基準監督署長欄は、管轄の労働基準監督署名を記入します。

日付は労働基準監督署に提出する日付を記入します。

その他

その他の項目、①管轄局署、②業通別、⑧受付年月日、⑩三者コード、⑪委任未支給、⑫特別加入者、⑬審査コード、⑭金融機関コード、⑮郵便局コード、㉑費用の種別、㉒療養期間の初日、㉓療養期間の末日、㉔診療実日数、㉕転帰自由などの欄は記入する必要はありません。

■7号様式(1)裏面

様式第7号(1)裏面
様式第7号(1)裏面

(リ)労働者の所属事業場の名称・所在地

けがをした人が直接所属している事業場が、事業主証明欄の事業場とちがう場合に記入します。同じ場合は記入する必要はありません。

たとえば、別の場所にある支店や営業所、工場、建設事業の下請事業場などが該当します。

(ヌ)負傷又は発病の時刻

けがをした時刻を「午前」または「午後」で記入します。

なお、上肢障害・精神障害・脳心臓疾患・振動障害・じん肺などの疾病に罹患した場合など、発病時刻が不明な場合は記入する必要はありません。

(ル)災害発生の事実を確認した者の職名、氏名

けがをしたときにその場で見ていた人、もしくはそういった人がいない場合はけがをした人の上司や、けがの報告を受けた方などの職名と氏名を記入します。

職名の例→代表取締役、総務課長、現場代理人、工事部主任など

(ヲ)災害の原因及び発生状況

災害発生状況をできるだけ詳細に記入します。
理想は、「その光景が目に浮かぶ」ように書くことです。状況がわかりづらいような場合は、後日、労働基準監督署から確認が入ることがあります。

【記入例】

鋳物工場内の2階倉庫から1階作業場に通じる階段において、木箱(65×45×20cm)を倉庫から搬出作業中、後ろ向きに階段を下っていたため、足を踏み外し、約1.7m下に転落し、左足首を捻挫した。


また、けがをした日と初診日が違う場合は、その理由を付記します。

【記入例】

捻挫したが歩くことはできたため様子を見ていたが、次の日の朝、左足がパンパンに腫れ上がっていたため、翌日に病院に行った。

療養の内訳及び金額

病院に診療点数などを記入してもらう欄になります。
なお、別途、診療明細書などを添付してもらっても構わないことになっています。

※この項目は、自分で記入したり訂正したりしてはいけません。

派遣先事業主証明欄

派遣労働者が労災請求する場合に使用する欄です。それ以外であれば記入する必要はありません。

派遣先事業場の事業主証明をおこなう欄です。
会社名・住所などのゴム印がある場合はゴム印で構いません。
印鑑は「代表印」になります。
日付欄は、事業主証明をした日付を記入します。

表面の記入枠を訂正したときの訂正印欄

8号様式の表面の項目を訂正した場合の訂正印欄です。
訂正印は、けがをした本人のものと事業主の代表印を押しておけば間違いはありません。

■通勤災害の場合 16号の5様式(1)表面

様式第16号の5(1)表面
様式第16号の5(1)表面

療養の費用を請求するときに使用する7号様式は「業務災害」の場合に使用するのに対し、「通勤災害」の場合は16号の5様式を使用します。7号様式の通勤災害バージョンです。

記入項目は7号様式とほぼ同じですので、上記の■7号様式(1)表面の記入例や書き方をご覧ください。

通勤災害については、様式16号の5(1)裏面のみ記入例や書き方をご説明していきます。

■通勤災害の場合 16号の5様式(裏面)

様式第16号の5(1)裏面
様式第16号の5(1)裏面

(リ)災害時の通勤の種別

イ〜ホのうち、どの通勤災害に当てはまるかを選んで記入します。

通常の場合、イかロのどちらかになる場合が多いです。

イ.住居から就業の場所への移動

出勤するために自宅から会社に向かう途中にけがをしたような場合です。

ロ.就業の場所から住居への移動

仕事が終わり、会社から自宅に帰る途中にけがをしたような場合です。

ハ.就業の場所から他の就業の場所への移動

ダブルワーク(複数の事業場で働くこと)している人が、A会社の仕事が終わりB会社に向かう途中にけがをしたような場合です。

ニ.イに先行する住居間の移動

単身赴任者が休日明けに、家族が住む「自宅」から「単身赴任地の住居」へ向かう途中にけがをしたような場合です。

ホ.ロに後続する住居間の移動

単身赴任者が休日に向けて、「単身赴任地の住居」から家族が住む「自宅」へ帰る途中にけがをしたような場合です。

(ヌ)労働者の所属事業場の名称・所在地

けがをした人が直接所属している事業場が、事業主証明欄の事業場とちがう場合に記入します。同じ場合は記入する必要はありません。

たとえば、別の場所にある支店や営業所、工場、建設事業の下請事業場などが該当します。

(ル)現認者の住所・氏名

けがをしたときにその場で見ていた人、もしくはそういった人がいない場合はけがをした人の上司や、けがの報告を受けた方などの住所と氏名、電話番号を記入します。

(ヲ)災害の原因及び発生状況

災害発生状況をできるだけ詳細に記入します。

【記入例】

JR桜町駅から会社まで徒歩で出勤中、桜町○丁目桜町銀行本店前の市道で道路の縁石につまづき、転倒し、左手首を骨折した。

(ワ)災害時の通勤の種別に関する移動の通常の経路、方法及び所要時間並びに災害発生の日に住居又は就業の場所から災害発生の場所に至った経路、方法、時間その他の状況

通常の通勤経路やけがをした場所、所要時間などを、経路図や地図などで表すなどの方法により、わかりやすく記入します。

【記入例】
様式16号の3経路図

(カ)負傷又は発病の年月日及び時刻

けがをした日、けがをした時刻を「午前」または「午後」で記入します。

(ヨ)災害発生の場所

けがをした場所の住所などを記入します。

(タ)就業の場所

勤務先の住所や会社名を記入します。

(リ)の災害時の通勤の種別が「ハ.就業場所から他の就業の場所への移動」に該当するときは、移動先の勤務先の住所や会社名を記入します。

(レ)就業開始の予定年月日及び時刻

就業の場所における就業開始の予定時刻を記入します。

(リ)の災害時の通勤の種別が「イ.住居から就業の場所への移動」「ハ.就業の場所から他の就業の場所への移動」「ニ.イに先行する住居間の移動」に該当する場合に記入します。

(ソ)住居を離れた年月日及び時刻

通勤するために住居を出発した時刻を記入します。

(リ)の災害時の通勤の種別が「イ.住居から就業の場所への移動」「ハ.就業の場所から他の就業の場所への移動」「ニ.イに先行する住居間の移動」に該当する場合に記入します。

(ツ)就業終了の年月日及び時刻

仕事を終えた時刻を記入します。

(リ)の災害時の通勤の種別が「ロ.就業の場所から住居への移動」「ハ.就業の場所から他の就業の場所への移動」「ホ.ロに後続する住居間の移動」に該当する場合に記入します。

(ネ)就業場所を離れた年月日及び時刻

仕事を終えた後、実際に就業の場所を離れた時刻を記入します。

(リ)の災害時の通勤の種別が「ロ.就業の場所から住居への移動」「ハ.就業の場所から他の就業の場所への移動」に該当する場合に記入します。

※(ツ)と(ネ)の違いは、たとえば仕事が終わったあとに会社で同僚としばらく雑談してから帰ったなどの場合があるためです。

(ナ)第三者行為災害

第三者行為災害の該当の有無について記入します。

第三者行為災害については、下の記事をご覧ください。

(ラ)健康保険日雇特例被保険者手帳の記号及び番号

けがをした本人が、健康保険の日雇特例被保険者の場合に記入します。

(ム)転任の事実の有無

(リ)の災害時の通勤の種別が「ニ.イに先行する住居間の移動」「ホ.ロに後続する住居間の移動」に該当する場合に、転任(赴任、転勤)の事実の有無を記入します。

(ウ)転任直前の住居に係る住所

(リ)の災害時の通勤の種別が「ニ.イに先行する住居間の移動」「ホ.ロに後続する住居間の移動」に該当する場合に、自宅の住所などを記入します。

療養の内訳及び金額

病院に診療点数などを記入してもらう欄になります。
なお、別途、診療明細書などを添付してもらっても構わないことになっています。

※この項目は、自分で記入したり訂正したりしてはいけません。

派遣先事業主証明欄

派遣労働者が労災請求する場合に使用する欄です。それ以外であれば記入する必要はありません。

派遣先事業場の事業主証明をおこなう欄です。
会社名・住所などのゴム印がある場合はゴム印で構いません。
印鑑は「代表印」になります。
日付欄は、事業主証明をした日付を記入します。

表面の記入枠を訂正したときの訂正印欄

16号の6様式の表面の項目を訂正した場合の訂正印欄です。
訂正印は、けがをした本人のものと事業主の代表印を押しておけば間違いはありません。

■7号様式(2)薬局

様式第7号(2)表面
様式第7号(2)表面
様式第7号(2)裏面
様式第7号(2)裏面

様式第7号(2)は、労災指定薬局以外の薬局に行き薬をもらったときに、その費用を請求するための用紙になります。

また、その他にも、間違って健康保険を使ってしまった場合にも使用するときがあります。

7号様式(2)のポイント

書き方については7号様式(1)とほぼ同じです。

ただし、7号様式(2)は医師の証明と薬剤師の証明の両方が必要になります。

■7号様式(3)柔道整復師

様式第7号(3)表面
様式第7号(3)表面
様式第7号(3)裏面
様式第7号(3)裏面

様式第7号(3)は、整骨院などで柔道整復師による施術を受けたときに、その費用を請求するための用紙になります。

なお、様式第7号(3)には「委任状」という欄が設けられており、労災指定を受けている整骨院であれば、本来本人が費用を請求するべき権利を、柔道整復師を代理人として委任することで、実質費用負担なく施術を受けることが可能になっています。

7号様式(3)のポイント

書き方については7号様式(1)とほぼ同じです。

上記のように、柔道整復師に労災保険からの給付金の受領を委任する場合には、7号様式(3)裏面にある「委任状」欄に、柔道整復師名・日付・けがをした本人の住所氏名を記入し、印鑑を押します。(自筆による署名の場合には押印を省略できます)

■7号様式(4)はり・きゅう

様式第7号(4)表面
様式第7号(4)表面
様式第7号(4)裏面
様式第7号(4)裏面

様式第7号(4)は、鍼灸院などではり・きゅうやマッサージなどの施術を受けたときに、その費用を請求するための用紙になります。

なお、様式第7号(4)にも「委任状」という欄が設けられており、労災指定を受けている鍼灸院などであれば、本来本人が費用を請求するべき権利を、鍼灸師やマッサージ指圧師などを代理人として委任することで、実質費用負担なく施術を受けることが可能になっています。

7号様式(4)のポイント

書き方については7号様式(1)とほぼ同じです。

上記のように、鍼灸師やマッサージ指圧師などに労災保険からの給付金の受領を委任する場合には、7号様式(4)裏面にある「委任状」欄に、鍼灸師やマッサージ指圧師名・日付・けがをした本人の住所氏名を記入し、印鑑を押します。(自筆による署名の場合には押印を省略できます)

また、はり・きゅうやマッサージなどは、主治医による指示がなければ受けられないため、診断書などの書類の提出が別途必要になる場合があります。

■7号様式(5)訪問看護

様式第7号(5)表面
様式第7号(5)表面
様式第7号(5)裏面
様式第7号(5)裏面

様式第7号(5)は、訪問看護事業者から訪問看護を受け費用を支出したときに、その費用を請求するための用紙になります。

7号様式(5)のポイント

書き方については7号様式(1)とほぼ同じです。

ただし、7号様式(5)は医師の証明と訪問看護事業者の証明が必要になります。

労災7号様式(費用)の手続きの流れ

7号様式の手続きの流れについてかんたんにご説明します。

どういうときに使うの?

仕事中にけがをした、仕事が原因で発病したなどにより、療養のための費用を負担した、くすり代や整骨院の費用を負担した、通院の交通費を請求したい、診断書料を請求したいなどの場合に使用します。

【参考】
労災なのに間違って健康保険を使ってしまった!
労災で通院するための交通費(移送費)は支給されますか?
通院時のタクシー代は労災から支給されますか?
労災指定病院(医療機関)とは何でしょうか。
労災で使う診断書料(文書料)の費用負担について

なお、通勤災害の場合は、様式16号の5を使用します。

どこに提出するの?

病院などから医師などの証明をもらい、管轄の労働基準監督署に提出します。

用紙はどこからもらうの?

最寄りの労働局・労働基準監督署で入手するか、厚生労働省のホームページからダウンロードして印刷して使用することができます。

【参考】
労災保険の請求書(申請書)様式・書類はどこからもらうの?

管理人
管理人

他の様式の記入例や書き方について知りたい場合は、こちらもご覧ください。

労災5号様式の記入例と書き方
労災6号様式(変更届)の記入例と書き方
労災8号様式(休業補償)の記入例と書き方

労災の請求書や申請書の作成は大変手間がかかりますが、労災になれば無料で治療を受けることができたり、多額の給付金がもらえたりしますので、がんばって作成するようにしましょう!

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