労災5号様式の記入例と書き方を徹底解説

療養(補償)給付
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労災様式第5号の記入例と書き方


労災の5号様式(療養補償給付たる療養の給付請求書)の記入例と書き方について解説していきます。

もし、まだ5号様式をお持ちでない場合は、労災保険の請求書(申請書)様式・書類はどこからもらうの?を参考にしてください。

最寄りの労働局・労働基準監督署で入手するか、厚生労働省のホームページからダウンロードして印刷して使用することもできます。

なお、通勤災害の場合に使用する様式16号の3についても、あわせて解説していきます。

管理人

下でくわしく説明するよ☆

労災5号様式の記入例と書き方

では、労災5号様式の記入例と書き方について項目順に解説します。

※令和元年5月現在の様式を使用しています。お手元の用紙の入手時期などによって項目番号がずれるなどの場合がありますが、該当の項目名で見ていただければ問題ありません。古い用紙でも受け付けてもらえます

■5号様式表面

労災5号様式(表面)
労災5号様式(表面)

⑤労働保険番号

会社や事業ごとに振り出されている14けたの番号になります。

不明な場合は、会社に記入してもらうか、会社に確認して記入するのが良いと思います。
労働保険番号の詳細については、当サイトの記事をご覧ください。

※労働保険番号は雇用保険適用事業所番号とは違うものですのでご注意ください。

⑧性別

けがをした本人の性別を番号で記入します。
男性は「1」、女性は「3」と記入します。

⑨労働者の生年月日

けがをした本人の生年月日を7けたで記入します。
元号は、明治は「1」、大正は「3」、昭和は「5」、平成は「7」、令和は「9」になります。

【記入例】

昭和53年2月14日生まれ→「5530214」
平成7年12月2日生まれ→「7071202」

⑩負傷又は発病年月日

けがをした日付を7けたで記入します。
元号と記入例は、上記の「⑨労働者の生年月日」と同様です。

なお、上肢障害・精神障害・脳心臓疾患・振動障害・じん肺などの疾病に罹患した場合は、発病年月日は不明な場合が多いと思います。そのような場合は、とりあえず初めて病院を受診した日を記入することをおすすめします。正式な発病年月日は、後日、労働基準監督署の調査により決定されます。

⑫労働者の氏名・住所・職種

けがをした本人の氏名・住所・職種を記入します。

職種は、現場作業員、一般事務員、自動車販売営業、鋳物工、一般貨物取扱員など、けがをした本人のものを記入します。

氏名のカタカナ欄については、「姓と名の間は1文字あける」「濁点・半濁点は1文字として記入」することになっています。

【記入例】

渡辺五郎(ワタナベゴロウ)さんの場合

様式第5号シメイ欄記入例

⑰負傷又は発病の時刻

けがをした時刻を「午前」または「午後」で記入します。

なお、上肢障害・精神障害・脳心臓疾患・振動障害・じん肺などの疾病に罹患した場合など、発病時刻が不明な場合は記入する必要はありません。

⑱災害発生の事実を確認した者の職名、氏名

けがをしたときにその場で見ていた人、もしくはそういった人がいない場合はけがをした人の上司や、けがの報告を受けた方などの職名と氏名を記入します。

職名の例→代表取締役、総務課長、現場代理人、工事部主任など

⑲災害の原因及び発生状況

災害発生状況をできるだけ詳細に記入します。
理想は、「その光景が目に浮かぶ」ように書くことです。状況がわかりづらいような場合は、後日、労働基準監督署から確認が入ることがあります。

【記入例】

鋳物工場内の2階倉庫から1階作業場に通じる階段において、木箱(65×45×20cm)を倉庫から搬出作業中、後ろ向きに階段を下っていたため、足を踏み外し、約1.7m下に転落し、左足首を捻挫した。


また、けがをした日と初診日が違う場合は、その理由を付記します。

【記入例】

捻挫したが歩くことはできたため様子を見ていたが、次の日の朝、左足がパンパンに腫れ上がっていたため、翌日に病院に行った。

⑳指定病院等の名称・所在地

受診先の病院または薬局(5号様式を提出する病院または薬局)の名称・所在地を記入します。

㉑傷病の部位及び状態

傷病名を記入します。
わからなければ、けがをした場所や、どんな状態なのかを記入しても構いません。

【記入例】

左足関節捻挫
(傷病名が不明の場合は)左足首 軽く捻った状態 など

事業の名称、事業場の所在地、事業主の氏名

事業主の証明欄です。事業主は「労働者がけがをした日時」「災害発生状況」の証明をおこなうことになっています。

会社名・住所などのゴム印がある場合はゴム印で構いません。
印鑑は「代表印」になります。
日付欄は、事業主証明をした日付を記入します。

なお、あらかじめ代理人を選任する旨の届け出を出している場合は、事業主ではなく代理人の氏名、印鑑で構いません。

  • 建設現場作業員がけがをした場合は、元請事業場が証明します。
  • 派遣社員の場合は、派遣元の派遣会社が証明します。
  • 出向労働者の場合は、一般的に出向先の事業場が証明します。

社長が証明してくれない場合はどうするの?

事業主に請求書の証明を拒否された場合は、下の記事も参考にしてみてください。

労働者の所属事業場の名称・所在地

けがをした人が直接所属している事業場が、事業主証明欄の事業場とちがう場合に記入します。同じ場合は記入する必要はありません。

たとえば、別の場所にある支店や営業所、工場、建設事業の下請事業場などが該当します。

請求人の住所、氏名

けがをした本人の郵便番号、電話番号、住所、氏名を記入し、本人の印鑑を押します。
なお、けがをした本人が自筆で名前を記入した場合は、印鑑はなくても構わないことになっています。

労働基準監督署と病院の欄は、管轄の労働基準監督署名と5号様式を提出する病院や薬局の名前を記入します。

日付は病院や薬局に提出する日付を記入します。

その他

その他の項目、①管轄局署、②業通別、④受付年月日、⑥処理区分、⑦支給・不支給決定年月日、⑪再発年月日、⑬三者、⑭特疾、⑮特別加入者などの欄は記入する必要はありません。

■5号様式裏面

労災5号様式(裏面)
労災5号様式(裏面)

派遣先事業主証明欄

派遣労働者が労災請求する場合に使用する欄です。それ以外であれば記入する必要はありません。

派遣先事業場の事業主証明をおこなう欄です。
会社名・住所などのゴム印がある場合はゴム印で構いません。
印鑑は「代表印」になります。
日付欄は、事業主証明をした日付を記入します。

表面の記入枠を訂正したときの訂正印欄

5号様式の表面の項目を訂正した場合の訂正印欄です。
訂正印は、けがをした本人のものと事業主の代表印を押しておけば間違いはありません。

■通勤災害の場合 16号の3様式(表面)

労災16号の3様式(表面)
労災16号の3様式(表面)

5号様式は「業務災害」の場合に使用するのに対し、「通勤災害」の場合は16号の3様式を使用します。5号様式の通勤災害バージョンです。

記入項目は5号様式と共通の部分が多いため、異なる部分のみ記入例や書き方についてご説明していきます。

⑰第三者行為災害

第三者行為災害の該当の有無について記入します。

第三者行為災害については、当サイトの記事をご覧ください。

⑱健康保険日雇特例被保険者手帳の記号及び番号

けがをした本人が、健康保険の日雇特例被保険者の場合に記入します。

■通勤災害の場合 16号の3様式(裏面)

労災16号の3様式(裏面)
労災16号の3様式(裏面)

(イ)災害時の通勤の種別

イ〜ホのうち、どの通勤災害に当てはまるかを選んで記入します。

通常の場合、イかロのどちらかになる場合が多いです。

イ.住居から就業の場所への移動

出勤するために自宅から会社に向かう途中にけがをしたような場合です。

ロ.就業の場所から住居への移動

仕事が終わり、会社から自宅に帰る途中にけがをしたような場合です。

ハ.就業の場所から他の就業の場所への移動

ダブルワーク(複数の事業場で働くこと)している人が、A会社の仕事が終わりB会社に向かう途中にけがをしたような場合です。

ニ.イに先行する住居間の移動

単身赴任者が休日明けに、家族が住む「自宅」から「単身赴任地の住居」へ向かう途中にけがをしたような場合です。

ホ.ロに後続する住居間の移動

単身赴任者が休日に向けて、「単身赴任地の住居」から家族が住む「自宅」へ帰る途中にけがをしたような場合です。

(ロ)負傷又は発病の年月日及び時刻

けがをした日時を記入します。

(ハ)災害発生の場所

けがをした場所の住所などを記入します。

(ニ)就業の場所

勤務先の住所や会社名を記入します。
(イ)の災害時の通勤の種別が「ハ.就業場所から他の就業の場所への移動」に該当するときは、移動先の勤務先の住所や会社名を記入します。

(ホ)就業開始の予定年月日及び時刻

就業の場所における就業開始の予定時刻を記入します。

※(イ)の災害時の通勤の種別が「イ.住居から就業の場所への移動」「ハ.就業の場所から他の就業の場所への移動」「ニ.イに先行する住居間の移動」に該当する場合に記入します。

(ヘ)住居を離れた年月日及び時刻

通勤するために住居を出発した時刻を記入します。

※(イ)の災害時の通勤の種別が「イ.住居から就業の場所への移動」「ハ.就業の場所から他の就業の場所への移動」「ニ.イに先行する住居間の移動」に該当する場合に記入します。

(ト)就業終了の年月日及び時刻

仕事を終えた時刻を記入します。

(イ)の災害時の通勤の種別が「ロ.就業の場所から住居への移動」「ハ.就業の場所から他の就業の場所への移動」「ホ.ロに後続する住居間の移動」に該当する場合に記入します。

(チ)就業の場所を離れた年月日及び時刻

仕事を終えた後、実際に就業の場所を離れた時刻を記入します。

(イ)の災害時の通勤の種別が「ロ.就業の場所から住居への移動」「ハ.就業の場所から他の就業の場所への移動」に該当する場合に記入します。

※(ト)と(チ)の違いは、たとえば仕事が終わったあとに会社で同僚としばらく雑談してから帰ったなどの場合があるためです。

(リ)災害時の通勤の種別に関する移動の通常の経路、方法及び所要時間並びに災害発生の日に住居又は就業の場所から災害発生の場所に至った経路、方法、所要時間その他の状況

通常の通勤経路やけがをした場所、所要時間などを、経路図や地図などで表すなどの方法により、わかりやすく記入します。

【記入例】
様式16号の3経路図

(ヌ)災害の原因及び発生状況

災害発生状況をできるだけ詳細に記入します。

【記入例】

JR桜町駅から会社まで徒歩で出勤中、桜町○丁目桜町銀行本店前の市道で道路の縁石につまづき、転倒し、左手首を骨折した。

(ル)現認者の住所・氏名

けがをしたときにその場で見ていた人、もしくはそういった人がいない場合はけがをした人の上司や、けがの報告を受けた方などの住所と氏名、電話番号を記入します。

(ヲ)転任の事実の有無

(イ)の災害時の通勤の種別が「ニ.イに先行する住居間の移動」「ホ.ロに後続する住居間の移動」に該当する場合に、転任(赴任、転勤)の事実の有無を記入します。

(ワ)転任直前の住居に係る住所

(イ)の災害時の通勤の種別が「ニ.イに先行する住居間の移動」「ホ.ロに後続する住居間の移動」に該当する場合に、自宅の住所などを記入します。

労災5号様式の手続きの流れ

労災の5号様式の手続きの流れについて説明します。

どういうときに使うの?

仕事中にけがをした、仕事が原因で発病したなどにより、労災指定病院や労災指定薬局にかかるときに使用します。

なお、通勤災害の場合は、様式16号の3を使用します。

どこに提出するの?

受診する労災指定病院や、薬をもらう労災指定薬局に提出します。

後日、病院や薬局から管轄の労働局・労働基準監督署に送られ、労災になるかどうかが審査されることになります。

用紙はどこからもらうの?

最寄りの労働局・労働基準監督署で入手するか、厚生労働省のホームページからダウンロードして印刷して使用することができます。

管理人
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