こんにちは！『労災保険！一問一答』のHANAです。
労災の5号様式（療養補償給付たる療養の給付請求書）の記入例と書き方についてお話していきます。
まだ5号様式を持っていない場合は、労災保険の請求書（申請書）様式・書類はどこからもらうの？を参考にして入手してください。お近くの労働局・労働基準監督署からもらうか、厚生労働省のホームページからダウンロードして印刷して使用することができます。
また、通勤災害の場合に使用する様式16号の3についても、ここでお話していきます。（通勤途中のけがは、5号用紙ではなく様式16号の3になります）
下でくわしくお話するよ！
↓動画をアップしました！「短時間で手っ取り早く書き方が知りたい」という方は動画でどうぞ↓
労災5号様式の記入例と書き方
では、労災5号様式の記入例と書き方について順番にお話ししていきます。
5号様式表面
①管轄局署、②業通別、④受付年月日、⑥処理区分、⑦支給・不支給決定年月日、⑪再発年月日、⑬三者、⑭特疾、⑮特別加入者の欄は記入する必要はありません。
⑤労働保険番号
会社や事業ごとに振り出されている14けたの番号になります。
通常、個人ではわかりませんので、不明な場合は、会社に記入してもらうか、会社に確認して記入するのが良いと思います。
労働保険番号の詳細については、当サイトの記事をご覧ください。
※労働保険番号は雇用保険適用事業所番号とは違うものですのでご注意ください。
⑧性別
けがをした本人の性別を番号で記入します。
男性は「1」、女性は「3」と記入します。
⑨労働者の生年月日
けがをした本人の生年月日を7けたで記入します。
元号は、明治は「1」、大正は「3」、昭和は「5」、平成は「7」、令和は「9」になります。
【記入例】
昭和53年2月14日生まれ→「５５３０２１４」
平成7年12月2日生まれ→「７０７１２０２」
⑩負傷又は発病年月日
けがをした日付を7けたで記入します。
元号と記入例は、上記の「⑨労働者の生年月日」と同じです。
なお、けがではなく病気の場合、たとえば、上肢障害・精神障害・脳心臓疾患・振動障害・じん肺などで労災を申請するときは、発病年月日は不明な場合が多いと思います。そんなときは、とりあえず「初めて病院を受診した日」を記入することをおすすめします。正式な発病年月日は、後日、労働基準監督署の調査により決定されます。
⑫労働者の氏名・住所・職種
けがをした本人の氏名・住所・職種を記入します。
職種は、現場作業員、一般事務員、自動車販売営業、鋳物工、一般貨物取扱員など、けがをした本人のものを記入します。
氏名のカタカナ欄については、「姓と名の間は1文字あける」「濁点・半濁点は1文字として記入」することになっています。
【記入例】
渡辺五郎（ワタナベゴロウ）さんの場合
⑰負傷又は発病の時刻
けがをした時刻を「午前」または「午後」で記入します。
なお、上肢障害・精神障害・脳心臓疾患・振動障害・じん肺など、発病時刻が不明な場合は記入する必要はありません。
⑱災害発生の事実を確認した者の職名、氏名
けがをしたときにその場でその様子を見ていた人、もしくはそういった人がいない場合はけがをした人の上司や、けがの報告を受けた人などの職名と氏名を記入します。
職名の例→代表取締役、総務課長、現場代理人、工事部主任など
⑲災害の原因及び発生状況
災害発生状況をできるだけ詳細に記入します。
理想は、「その光景が目に浮かぶ」ように書くことです。状況がわかりづらいような場合は、後日、労働基準監督署から確認が入ることがあります。
【記入例】
鋳物工場内の2階倉庫から1階作業場に通じる階段において、木箱（65×45×20cm）を倉庫から搬出作業中、後ろ向きに階段を下っていたため、足を踏み外し、約1.7m下に転落し、左足首を捻挫した。
また、けがをした日と初診日が違う場合は、その理由を付け足します。
【記入例】
捻挫したが歩くことはできたため様子を見ていたが、次の日の朝、左足がパンパンに腫れ上がっていたため、翌日に病院に行った。
⑳指定病院等の名称・所在地
受診先の病院または薬局（5号様式を提出する病院または薬局）の名称・所在地を記入します。
㉑傷病の部位及び状態
傷病名を記入します。
わからなければ、「けがをした体の部分」や、「そこがどんな状態なのか」を記入してもかまいません。
【記入例】
左足関節捻挫
（正確な傷病名が不明の場合は）左足首 軽く捻った状態
事業の名称、事業場の所在地、事業主の氏名
事業主が証明をする場所です。5号様式の場合、事業主は「労働者がけがをした日時」「災害発生状況」の証明をおこなうことになっています。
会社名・住所などのゴム印がある場合はゴム印でかまいません。
日付欄は、事業主証明をした日付を記入します。
なお、あらかじめ代理人を選任する旨の届け出を出している場合は、事業主ではなく代理人の証明で構いません。
社長が証明してくれない場合はどうするの？
事業主に請求書の証明を拒否された場合は、下の記事も参考にしてみてください。
労働者の所属事業場の名称・所在地
けがをした人が直接所属している事業場や部署が、事業主証明欄の事業場とちがう場合に記入します。同じ場合は記入する必要はありません。
たとえば、事業主所在地と別の場所にある支店や営業所、工場、建設事業の下請事業場などがあります。
請求人の住所、氏名
けがをした本人の郵便番号、電話番号、住所、氏名を記入します。
労働基準監督署と病院の欄は、管轄の労働基準監督署名と5号様式を提出する病院や薬局の名前を記入します。
日付は病院や薬局に提出する日付を記入します。
その他
その他の項目、①管轄局署、②業通別、④受付年月日、⑥処理区分、⑦支給・不支給決定年月日、⑪再発年月日、⑬三者、⑭特疾、⑮特別加入者などの欄は記入する必要はありません。
5号様式裏面
㉒その他就業先の有無
けがや病気をしたときに副業をしていた場合など、その事業場の他にも働いていたところが有ったか無かったか、その有無を記入します。
無い場合は「無」に○をするだけです。
有る場合は、「有」に○をしたうえで、けがをした会社以外の就業先の数を記入します。さらに、特別加入している人は、労働保険番号・労働保険事務組合名・加入年月日を記入します。
副業など、2つ以上の事業場で働いている人は、
- すべての就業先の賃金の合計で休業補償などが計算されるようになった
- 脳出血やうつ病の労災認定で、すべての就業先の労働時間・ストレスが考慮されるようになった
令和2年9月1日に上記のように改正されました。
派遣先事業主証明欄
派遣労働者が労災請求する場合に使用する欄です。それ以外であれば記入する必要はありません。
派遣先事業場の事業主証明をおこなう欄です。
会社名・住所などのゴム印がある場合はゴム印で構いません。
日付欄は、事業主証明をした日付を記入します。
表面の記入枠を訂正したときの訂正印欄
令和2年12月25日の押印の見直しにかかる改正により、この欄は削除されました。
通勤災害の場合 16号の3様式（表面）
5号様式は「業務災害」の場合に使用するのに対し、「通勤災害」の場合は16号の3様式を使用します。5号様式の通勤災害バージョンです。
記入項目は5号様式と共通の部分が多いため、5号様式とちがう部分だけ記入例や書き方についてご説明していきます。
⑰第三者行為災害
第三者行為災害になるかならないかについて記入します。
第三者行為災害については、当サイトの記事をご覧ください。
⑱健康保険日雇特例被保険者手帳の記号及び番号
けがをした本人が、健康保険の日雇特例被保険者の場合に記入します。
通勤災害の場合 16号の3様式（裏面）
（イ）災害時の通勤の種別
イ〜ホのうち、どの通勤災害に当てはまるかを選んで記入します。
通常の場合、イかロのどちらかになる場合が多いです。
イ．住居から就業の場所への移動
出勤するために自宅から会社に向かう途中にけがをしたような場合です。
ロ．就業の場所から住居への移動
仕事が終わり、会社から自宅に帰る途中にけがをしたような場合です。
ハ．就業の場所から他の就業の場所への移動
ダブルワーク（複数の事業場で働くこと）している人が、A会社の仕事が終わりB会社に向かう途中にけがをしたような場合です。
ニ．イに先行する住居間の移動
単身赴任者が休日明けに、家族が住む「自宅」から「単身赴任地の住居」へ向かう途中にけがをしたような場合です。
ホ．ロに後続する住居間の移動
単身赴任者が休日に向けて、「単身赴任地の住居」から家族が住む「自宅」へ帰る途中にけがをしたような場合です。
（ロ）負傷又は発病の年月日及び時刻
けがをした日時を記入します。
（ハ）災害発生の場所
けがをした場所の住所などを記入します。
（ニ）就業の場所
勤務先の住所や会社名を記入します。
（イ）の災害時の通勤の種別が「ハ．就業場所から他の就業の場所への移動」に該当するときは、移動先の会社名や住所を記入します。
（ホ）就業開始の予定年月日及び時刻
就業の場所における就業開始の予定時刻を記入します。
※（イ）の災害時の通勤の種別が「イ．住居から就業の場所への移動」「ハ．就業の場所から他の就業の場所への移動」「ニ．イに先行する住居間の移動」に該当する場合に記入します。
（ヘ）住居を離れた年月日及び時刻
通勤するために住居を出発した時刻を記入します。
※（イ）の災害時の通勤の種別が「イ．住居から就業の場所への移動」「ハ．就業の場所から他の就業の場所への移動」「ニ．イに先行する住居間の移動」に該当する場合に記入します。
（ト）就業終了の年月日及び時刻
仕事を終えた時刻を記入します。
（イ）の災害時の通勤の種別が「ロ．就業の場所から住居への移動」「ハ．就業の場所から他の就業の場所への移動」「ホ．ロに後続する住居間の移動」に該当する場合に記入します。
（チ）就業の場所を離れた年月日及び時刻
仕事を終えた後、実際に就業の場所を離れた時刻を記入します。
（イ）の災害時の通勤の種別が「ロ．就業の場所から住居への移動」「ハ．就業の場所から他の就業の場所への移動」に該当する場合に記入します。
※（ト）と（チ）の違いは、たとえば仕事が終わったあとに会社で同僚としばらく雑談してから帰ったなどの場合があるためです。
（リ）災害時の通勤の種別に関する移動の通常の経路、方法及び所要時間並びに災害発生の日に住居又は就業の場所から災害発生の場所に至った経路、方法、所要時間その他の状況
通常の通勤経路やけがをした場所、所要時間などを、経路図や地図などで表すなどの方法により、わかりやすく記入します。
【記入例】
（ヌ）災害の原因及び発生状況
災害発生状況をできるだけ詳細に記入します。
【記入例】
JR桜町駅から会社まで徒歩で出勤中、桜町○丁目桜町銀行本店前の市道で道路の縁石につまづき、転倒し、左手首を骨折した。
また、けがをした日と初診日が違う場合は、その理由を付け足します。
【記入例】
しばらく様子を見ていたが、翌日の朝に腫れてきたので病院に行ったら骨折と判明した。
（ル）現認者の住所・氏名
けがをしたときにその場で見ていた人、もしくはそういった人がいない場合はけがをした人の上司や、けがの報告を受けた方などの住所と氏名、電話番号を記入します。
（ヲ）転任の事実の有無
（イ）の災害時の通勤の種別が「ニ．イに先行する住居間の移動」「ホ．ロに後続する住居間の移動」に該当する場合に、転任（赴任、転勤）の事実の有無を記入します。
（ワ）転任直前の住居に係る住所
（イ）の災害時の通勤の種別が「ニ．イに先行する住居間の移動」「ホ．ロに後続する住居間の移動」に該当する場合に、自宅の住所などを記入します。
労災5号様式の手続きの流れ
労災の5号様式の手続きの流れについて説明します。
どういうときに使うの？
仕事中にけがをした、仕事が原因で発病したなどにより、労災指定病院や労災指定薬局にかかるときに使用します。
なお、通勤災害の場合は、5号様式ではなく、様式16号の3を使用します。
どこに提出するの？
受診する労災指定病院や、薬をもらう労災指定薬局に提出します。
後日、病院や薬局から管轄の労働局・労働基準監督署に送られ、労災になるかどうかが審査されることになります。
用紙はどこからもらうの？
最寄りの労働局・労働基準監督署で入手するか、厚生労働省のホームページからダウンロードして印刷して使用することができます。
最後までご覧いただきありがとうございました。
他の様式の記入例や書き方について知りたい場合は、こちらもご覧ください。
労災6号様式（転院・変更届）の記入例と書き方
労災7号様式（費用請求）の記入例と書き方
労災8号様式（休業補償）の記入例と書き方
労災10号様式（後遺障害）の記入例と書き方
労災の請求書や申請書の作成は大変手間がかかりますが、労災になれば無料で治療を受けることができたり、多額の給付金がもらえたりしますので、がんばって作成するようにしましょう！
コメント
調剤事務をしています。
患者様のかかった病院が労災指定外のため、病院では七号用紙を使われていました。薬局は指定薬局のため5号を使っています。
この場合、5号用紙の20欄(指定病院等の名前・所在地)は薬局名を書いたほうがいいでしょうか？
＞まるさん
コメントありがとうございます。
文面から拝察いたしますと、普段は薬局に提出される5号に病院の名前を書いているということですよね？？それは労働局から指導されているということでしょうか…(・・?
少し調べてみたのですが出てこなかったのであくまで私個人の見解になってしまいますが、おそらくここでいう「指定病院等」というのは、病院だけでなく薬局も含まれた言い方のように思います。ですから、今回のケースに限らず、薬局に対して提出される5号用紙にはその薬局の名称・所在地を記入するのが正解と思います。
ただ、普段、労働局から何も言われていないんだとしたら、特に訂正したりする必要もないのではないかと思います。
素早い対応、ありがとうございます。
用紙を預かった後、過去の書類をみると病院ではなく、薬局の名前が書いてあったので不安になり質問しました。
手間を掛けさせることにはなりますが、再発行又は訂正にしてもらうのが確実ではありますね。
今のところ何も言われていないので、セーフということですね。
＞まるさん
返信ありがとうございます。
＞再発行又は訂正にしてもらうのが確実
確実ではあると思いますが、お互いに手間がかかるということもありますし、個人的にはそこまで気にされなくてもよい部分なのかなと思いますね^^;
印鑑がないとかとはわけが違いますし、誤記入していたとしても、おそらく労働局はスルーしているのではないでしょうか。
HANAさん
たびたび申し訳ございません。
5号様式について教えてください。
5月13日に労災指定病院と薬局に5号様式を提出しました。
この後は病院から労基署へ5号様式が行くと思うのですが、何かしら私の自宅の方には受理したor認めた みたいなハガキは届くのでしょうか？ 5号様式に関してハガキなどで通知が無く、病院からも請求が無い場合は、無事労災として処理されてると考えていいのでしょうか？ 教えてください。
＞りょうさん
コメントありがとうございます。
8号様式や7号様式の場合は決定後に通知が届くのですが、5号様式の場合は基本、労災にならなかったときにしか通知はされません。
なので、しばらくしても何も音沙汰がないようであれば（2〜3ヶ月間くらいでしょうか、都道府県によってはもっとかかることも！？）、労災に認定されたと考えていいと思いますよ。
お尋ねです。
1年程前に労災認定申請をしてやっと認定になりました。改めて様式第5号に記入して病院と薬局に提出するところです。その後住所が変わっている場合は今の住所で記入して良いのでしょうか？
＞後藤貴代美 様
コメントありがとうございます。
申請する時点の住所・氏名などで記入するのが原則ですので、特段の事情（例えば、当時提出したものを差し替えるとか）がない限り、変更後の住所で記入して問題はないと思います。
その際、余白部分に「○月○日に転居」などと記入してあげたら労基署側も確認の手間が省けるので親切かもしれませんね。
もし不安でしたら、管轄の労基署に確認してみることをお勧めいたします。
ご質問いたします。
様式第5号の申請についてですが、治療にかかった病院と処方箋の薬局が同じ敷地内ですが、それぞれ別々に治療費の支払いをしています。
申請書はそれぞれ2枚必要ですか？それとも連名で記入しても良いのでしょうか？
※労働基準監督署長宛の請求人の・・部分です。
＞芍薬甘草湯 様
コメントありがとうございます。
詳細が不明ですので何とも言えず申し訳ないのですが…。
院内処方（治療を受けた病院で薬ももらう）ということでしょうか？院内処方であれば病院にのみ様式5号を提出すれば大丈夫です。
院外処方（たまたま同じ敷地にあるというだけで病院と薬局は別）であれば、それぞれに様式5号の提出が必要になります。
（「連名で記入」というワードから、おそらく病院と薬局は別々なのかなと想像しますが…）
もうひとつ、治療費の支払いをしているというのは立替金か何かでしょうか？？通常、様式5号を提出すればお金はかかりません（かかるものもありますが）。
早速のご返答ありがとうございます。
言葉が足らず、申し訳ございませんでした。
今現在、満額立替で支払いをしております。
HANAさんのアドバイスを基に直接病院に確認しましたところ、
おっしゃる通り各々提出してくださいとの事でした。
また、申請書提出時に領収書持参で立替金を全額払い戻しをしてくれるとの事でした。
※（包帯、ガーゼ等は実費）
どうもありがとうございました。
＞芍薬甘草湯 様
スムーズにいったようで良かったです。お大事になさってください。
質問させて下さい。
介護の仕事をしていて、腰を痛めてしまいました。
会社に労災を申し出たら、こーゆー仕事だから労災は使えないかも……と言葉を濁らせられたまま、一向に進めてくれません。
労務局に電話をして聞いてみたら、5号用紙を出して下さいと言われました。
その内容で適応かそうでないかを決めると言われました。
会社の捺印がなくても、直接受診した病院に用紙を持っていって良いのでしょうか?
＞川西 さん
コメントありがとうございます。
一番良いのは会社公認で早く手続きを進めてもらうようにすることなんですが、それが難しいようであれば、会社を通さずに手続きをすることも可能です。ただし、事業主が手続きを拒否している場合は後々、調査が入る可能性があります。
ご参考
社長が労災を使わせてくれない！
仕事中のぎっくり腰は労災になるの？
HANAさん回答ありがとうございます。
参考に…と添付もして頂きありがとうございました。
調査とは既往歴のことですか?
会社が曖昧な返答の場合は、会社に労災用紙(自分で用意した)を提出しても労務局には届けてはくれないものですか?
＞川西さん
事業主欄は「間違いなく仕事中のけがですよ」「ここに書いてあるとおりの状況でけがをしましたよ」と、会社が証明するための欄です。それがないということになりますと、労基署から見ればそもそも仕事中の災害で腰を痛めたのかどうかも判断が難しくなります。その確認のために調査が行われる可能性があります。
また、それとは別に、事業主の証明がある場合でも腰痛には認定基準がありますので、認定基準を満たすかどうかの調査（既往歴もあります）が行われる可能性があります。
＞会社が曖昧な返答の場合は…
そこは会社によりますので何とも言えません(^o^;
よくあるのは、担当者個人が怠慢なだけのケース、事業主が労災にしたくないと思っているケースのどちらかでしょうか。。
HANAさん
ご丁寧に、回答を下さりありがとうございました。
曖昧なままなのは納得いかないので、会社にもう一度聞いてみます。
とても参考になりました。
質問させていただきます。
当方、労災指定病院です。
患者さんに5ヶ月ほど前の診察(もちろん、保険請求済のものです)
を、労災にして欲しいといわれ、かなり過去のものなので、
7号用紙にて、対応していただきました。
院外薬局に処方もあったので、
薬局さんにも、労災にする旨
お伝えしていただくように患者さんにお話ししました。
薬局さんも労災指定薬局で、
こちらは5号用紙にて対応されたようです。
後日、薬局さんに労災から
返戻があったのか、
7号で病院が対応したのなら、
どうして教えてくれなかったのかと薬局さんからお叱りがありました。
病院が7号で対応した場合は、
薬局も7号で対応しなければ
ならなかったのでしょうか？
労災の経験がほぼ皆無で、
わからず、質問させて頂きました。
お手数をお掛けしますが、
ご返答宜しくお願い致します！
労災認定されていて第二オピニオを受け健康保険を使い3割負担で支払いました。何か問題ありますか？
＞カビゴンさん
コメントありがとうございます。
結論から申し上げますと、7号で対応する期間や5号に切り替える時期などは、病院と薬局で合わせるべきかと思います。片方が健保でもう片方が労災ということになりますと、点数やらなんやらでいろいろとおかしなことが出てきますからね^^;その点は薬局さんの言う通りなのかもしれません。
しかし、薬局さんの方も健保から労災に切り替えるときに病院の対応を確認すべきだったかと思いますので、その点お互い様かと思います！あまりお気になさらないように…頑張ってください(^o^)
＞健太くん さん
コメントありがとうございます。
後日、健康保険から確認が入り、労災に切り替える手続きが必要になる可能性があります。ご参考
ご返答有難うございます！
そうだったのですね、
とてもわかりやすく教えていだだきまして、有難うございます。
薬局さんの事務のかたが、
新しく変わったところだったので、労災の書類を患者さんに持ってきてもらうようにいわないと、
なかなか持ってきてくれないですよ。
今回は病院は7号で
対応しますとお伝えはしたのですが…。
そのかたも、え？5号ですよねと
仰っていたのですが、
私も、それはそれぞれの
対応かと思っていたので、
違うとも言えず…。
始めに知っていれば答えてあげられたのにと、責任を感じています…。
となると、また、7号用紙を取り寄せるところから対応となるのですよね…。
＞カビゴンさん
7号用紙はインターネットからダウンロードして印刷したものを使用することができます。
ご参考ページ
早々のご返答有難うございます。
薬局のかたにお話ししてみます。
有り難うございました。
初めまして。父の通勤労災の手続き中です。父がICUに入っている為、原因発生状況が、事故の相手方の言い分しか分かりません。保険などの関係で明確でない事を記入する事に躊躇しています。病院の担当からは早急に提出するように言われています。この様な場合はどうすれば良いでしょうか？ご教授頂きたいです。
＞メルルンさん
コメントありがとうございます。
お父様、一日も早く全快されますようにお見舞い申し上げます。
きちんとした正解がないお話ですので、なんともお答えが難しい部分もありますが…。
もし私が書くならということになりますが、「できるだけ確実なことだけを記入し、わからないことは正直にわからないと書く」と思いますね（理由もきちんと書く）。
例えば、
「○月○日○時頃、自宅から会社へ自家用車にて出勤途中、○○交差点にて相手方が運転する車と衝突したことにより負傷しました。事故の発生状況や原因等の詳細は本人がICUにて治療中のため確認できておりません。」
のような感じでしょうか。
その他の欄のわからないところも現時点では「不明」などで良いのではと思います。
お父様の勤務先にも確認してもらう必要があると思いますので、会社にも相談されてみてはいかがでしょうか？
分かりやすくご丁寧にありがとうございました。
書き方も職場の方から聞かれ、病院の担当者に問い合わせても分からず、提出を急かされるだけ、ネット等で自分なりに調べても分からず何処に相談すれば良いのか困っている状態でここに辿り着きました。
その後、労災が労働基準局の管轄だと言う事を知り、問い合わせた結果、HANAさんの仰る通り、分かる範囲で記入し理由を記入する事で問題はないとの返答でした。
本当に有難うございました。
また何かあれば、相談したいと思いますので宜しくお願い致します。
＞メルルンさん
ご報告いただきありがとうございます。
お役に立てて良かったです^^
新型コロナウィルス感染における労災申請について
建設業です。下請け工事現場でのｸﾗｽﾀｰで感染したと思われますが、建設業の場合、やはり
元請け責任となり、元請けの労災で申請するのでしょうか？
＞TENさん
コメントありがとうございます。
おそらくおっしゃるとおりではないかと思いますが、管轄の労基署に報告するときに、あわせて問い合わせすることをお勧めいたします。
こんにちは。仕事中に指を負傷してしまい病院に連れて行ってもらい、労災の手続きを申請したのですが、仕事を休んでいない場合5号用紙は適用されないと言われてしまったのですが本当でしょうか？
＞プリンさん
コメントありがとうございます。
本当ではないです^^;
5号用紙は労災の治療のために必要なものです（労災指定病院の場合）。休業補償とは別のものになりますので、仕事を休んでいるかどうかは無関係です。
ありがとうございます。なら私騙されてますね。明日電話して言うけど、もしそれでも適用できないと言うなら労基に相談すればいいのでしょうか？
＞プリンさん
「適用されない」と言ったのは会社の人なのでしょうか？もし会社の人に言われたのなら、単純にその人が知らないとか勘違いしているだけの可能性もありますが、もしかしたら会社が労災にしたくないと思っているのかもしれません。そのときはこちらの記事を参考にしてみてください。
労災申請で進んでたんだけど、突然休んでないから適用されないと言われました。はい、会社の人です。
相談にのってくださり、そして参考記事までありがとうございました
たびたびの質問よろしくお願いいたします。
昨日、５号様式の用紙を会社に出して快く書いていただいたんですが
病院の名前や傷病の部位及び状態は、病院で記入していただくのでしょうか？
その欄を病院で書いてもらったらコピーをもらってきてほしいということでした。
書き方の例を見てもその欄には、触れられていないのでどうするのか？と思いました。
自分で書いても良い場合の正式な傷病名はよくわからず左ひじの骨折でもよいのでしょうか？
教えていただきたいです。
よろしくお願いいたします。
＞hiroさん
どちらの欄も、病院に書いてもらうのではなく、自分や会社側で記入する欄になります。
傷病名がわからなければ、「けがをした体の部分」や、「そこがどんな状態なのか」を記入してもかまいません。
早速の返信ありがとうございます。
自分で書いて病院に提出前にコピー取りますね。
これでやっと、病院に出せます。
ありがとうございます。
また、よろしくお願いいたします。
HANAさま
労災の申請が初めてでわからないことだらけの中
何度もお世話になりました。
ありがとうございました。
おかげさまで現在、労災でリハビリ受けて仕事復帰もできました。
休業補償も本日、振り込みの確認いたしました。
いろいろ教えていただきありがとうございました。
不安な気持ちで書き込みしたらすぐにお返事をいただき本当に助かりました。
ありがとうございました。
＞hiroさん
ご丁寧にコメントいただきありがとうございます。
お仕事復帰されたということで何よりです。
また何かありましたら遠慮なくコメントください。
こんにちは。
労災申請の書類の書き方について教えていただきたいのですが、ケガした本人の住所と、電話番号を記載する際に、電話番号は、携帯番号でいいのでしょうか？
それとも、自宅の電話番号の方がいいのでしょうか？
後傷病名なのですが、最初は、捻挫と打撲と診断されたのですが、検査の結果骨折が分かったのですが、この場合は、最初の捻挫と打撲と書くのか、書類を提出する前に最後に診断された骨折と書くのかどちらがいいのでしょうか？
すみませんが、教えて下さい。
よろしくお願いいたします。
＞バウさん
コメントありがとうございます。
＞電話番号について
携帯でもご自宅でもどちらでも構いません。
＞傷病名について
骨折と書きましょう。
HANAさん
ご返答ありがとうございました。
助かりました！
その様に記載させていただきます。
会社から5号用紙を頂き、薬局に渡すよう支持をうけたのですが、
事業場の名称
事業者の所在地
事業主の氏名
の欄は空白のまま渡されてます。
普通は会社側が上記の3つを記入した上、薬局へ提出をするような流れではないのでしょうか？
＞JPさん
コメントありがとうございます。
おっしゃるとおりで良いと思います。会社に確認されてみてはいかがでしょうか。
ＨＡＮＡ様
労災保険、あまりにもわからなくて四苦八苦してます。
色々教えて下さい。
休職前は、レジ専門会社に登録。
昨年の8/1・8/16と２回程、商品をスキャンする際、重くて左手首を捻り箸が持てない状態になりました。
8/19に、他の診察でＡ総合病院に行き、その際に整形外科を紹介してもらいそのまま受診しました。整形外科受診時、勤務中と話してます。
9/2に、Ａ病院にてＴＦＣＣ損傷と診断を受け、固定のため２ヶ月ギブス。その後、転院で装具になりました。9/2に直属の上司に、勤務中と伝えてましたが、誰も見てないから労災には当たらないといわれて、その後も国保支払いで受診しておりましたが、納得がいかず、９月と11月に本社に問い合わせして、12／中旬に、7号様式が届きました。
Ａ病院とＢ病院に記載して頂きましたが、今月、検査の為にＭＲＩをＣ病院へ、また、その後の治療のためにＤ病院へ転院します。
その際の用紙は、何号様式になるのでしょうか？
本社に確認したら、私の方でそれぞれの病院へ確認してくださいと連絡が来たのですが・・・また、病院からも、そのような相談されても・・・と言われました。
会社に、は、ＴＦＣＣ損傷の前に、両手の母指CM関節症の手術予定があるとも話してて
そのための固定具もしています。
Ｃ病院・Ｄ病院の様式と私の今後の動きなどを教えて頂けたらと思ってます。
また、Ａ病院Ｂ病院で記載して頂いた7号様式の国保での支払った費用は、全額一旦払いになるのでしょうか？会社記載分は、記入されてます。
＞MIKIURIママさん
コメントありがとうございます。
すべてをお話しようとするとかなり複雑になりそうです。また、不明点が多い、かつ労災に認定されるかどうかわからないような状況ですので、現時点でベストな方法をご案内することは非常に困難です。以上をご理解いただいたうえでお読みください。
＞Ｃ病院・Ｄ病院の様式
ABCDの病院はすべて労災指定病院と仮定してお話します。
AとBの病院には今後は受診しないということですと、AとBの病院にはこちらの方法で国保から労災請求に切り替える手続きが必要になると思います（時期的に病院で今から労災に切り替えてもらうのは難しいのかなと思いますので）。
AとBの分が上記の通り進む場合は、C病院→5号様式、D病院→6号様式になると思います。
A病院にも引き続き通院するということでA病院に今後分として5号様式を提出することになった場合はC病院には6号様式提出になります。
＞今後の動き
お話の内容から、労災になるかどうか労基署で調査になる可能性があります。
＞国保で支払った費用は全額一旦払いになるのか
これもこちらのページをお読みいただくと助かります。
ＨＡＮＡ様
早々のご返答ありがとうございます。
４病院共、労災指定病院です。
ＡＢ病院では、８万円程支払ってます。
Ｃ病院でＭＲＩ後、結果をＢ病院へ持って行って、その後Ｄ病院へ転院の予定です。
ＡＢ病院では、７号様式を記載して頂きましたが、費用を全額支払うとは、言われませんでした。ただ無言で「記入しますね」だけでした。
災害発生状況申立書について
この書類の提出は腰痛以外でも必要となりますか？例えば手首の捻りとか
＞tenさん
コメントありがとうございます。
その辺のお話しになりますと管轄の労基署に問い合わせた方が良いと思います。都道府県によってやり方も違えば様式等も違うと思いますので。
質問させてください。５号様式を作成しているのですが、副業でフリーランスで少し仕事をしている場合は、裏面のその他の就業先の有無は無しでよろしいでしょうか？
＞とーますさん
コメントありがとうございます。
はい、無しでよろしいと思います。
はじめまして
私は、今の会社に10年パートで勤めていましたが、重労働で、去年の10月頃から肘を痛めて、病院も三件回り、テニス肘と診断されながらも、治ると思い、仕事をしていましたが、痛みに耐えれず、６月８日から、仕事を休み
復帰が、難しく、６月末で退職することにしたのですが、このことについて、会社に相談したところ、労災として、様式5号を、一枚もらったのですが、病院も三件まわっているし、薬局も、それぞれあるので、5、６号の様式を、必要枚数もらうように、今、お願いをしているところなのですが、
６月8日から、30日までの休業補償をもらうためには、８号様式も、書いてもらわないと、いけないのですか？
それと、あと、わたしには、有給が、４日残っており、その、有給は、６月21日から、使用できるものななですが、その有給は、使うべきなのか、使わないべきなのか、使うなら
６月の終わりからとるほうがよいのか、教えてもらえますか？
長々と、申し訳ありませんが、おねがいします。
まだ、聞きたいことがあるんですが、とりあえず、いま、これが、知りたいです
よろしくお願いします。
＞りんごさん
コメントありがとうございます。
テニス肘などの上肢障害につきましては、加齢や私生活など、仕事以外の要因も多く考えられることから、労災では認定要件がしっかりと定められています。ご参考
労災申請するとほぼ調査事案となり、その結果、労災にならない方もいらっしゃいます。
例えばのお話になりますが、去年の10月までさかのぼり3病院分や院外薬局分の健康保険を精算して労災保険に請求し直したはいいけど、調査の結果、労災にならなかった…なんてことになりますと、また健康保険の取り扱いに戻ることになり、なんのために苦労して手続きしたのかわからなくなってしまった…みたいなケースも散見されます。
ですので、おすすめの方法としましては、まずは最小限の労災請求をして労災になるかならないかの判断をしてもらい、その結果、労災になれば、労基署にやり方を聞きながら残りの手続きを進めるという方法です。
ただし、結果が出るまでには数カ月間を要することになると思います。病院代や休業補償は2年間の時効がありますので、時効にかかりそうな分があるときは迷わず労災請求してください。
＞休業補償をもらうためには８号様式も書いてもらわないといけないか
はい。労災はなにか一つ手続きすれば必要なものはすべて支給される…みたいにはなっておらず、それぞれでその都度手続きが必要になります。
＞有給
一般的には休業補償よりも有給の方が高い（逆転することもあります）ので、使ったほうが良いと思います。
取得する時期はいつ使っても大差ないような気がします。
早い返信を、ありがとうございます。記入忘れしてたのですが、仕事復帰が、難しく６月末で退職したのです。
去年10月に、最初の、病院の整形では、レントゲンだけで、テニス肘ですの、診断だけで、リハビリだけ受けて、帰ってくださいだけで、後は、なにもなく、二度目の病院では、注射を、二回したのですが、効果がなく、仕事で無理をしていたので、なおらなくて、三度目の、病院では、診療所なのですが、いま、通っているなか、炎症がひどいですねと、言われ続け、仕事を辞めることも進められ、この、診療所には、MRIがないので、二度目の、病院で、先日、MRIをしてもらったら、重症ですよと、いわれ、一度目に行った病院で手術することも、進められたくらいでした。
それぞれの、病院の先生の、診断の結果で、一つでも、欠けることがあると、労災では、なくなることに、なりますか？
＞りんごさん
傷病名がテニス肘なのでしたら、上肢障害の認定基準で判断されることになります。
その中でも「過重な業務」が一番のポイントになりそうです。
HANAさん、こんばんは
何度も回答ありがとうございます。
確かに、過重な業務がポイントですね。
わかりました！ありがとうございました。
こんばんわ
たびたびすみません。労災認定申請中に、病院に、かかった場合、費用はどうなりますか？
例えば、労災認定病院なら、支払いなし、労災認定病院以外なら、10割負担みたいですが、どうなるのでしょうか？
労基署に、聞いたら、審査に半年くらいかかるかもしれないといわれたので、費用的に、不安になったので、よろしくお願いします。
＞りんごさん
必要な手続きをすれば、とりあえずお金がかからないように受診することは可能です。
しかし、半年経って最終的に労災にならなかった場合は、先日お話したような感じになります。
労災のことは、わからないことが、本当に色々あって、難しいです。
ありがとうございました。
質問させて下さい。
5号用紙を自宅でプリントアウトした結果、事業主欄の全てが空白です。
ギブスと松葉杖のため、勤め先に記入を頼みに行くのも、記入された書類を取りに行くのもかなり困難です。
こういった場合、電話や口頭による私（怪我をした本人）の代筆など可能でしょうか。
＞あいさん
コメントありがとうございます。
うーん…正直、本人が事業主証明の代筆というのは聞いたことがありませんね。。
あとあと問題が残ることも考えられますし、できるなら「郵送でやりとりする」もしくは「会社で新たにプリントアウトしてもらい、事業主証明項目の記入と証明をしてもらったものを送ってもらう」などのやり方をお勧めしたいです。
教えてください。
一年ほど前に労災申請をし、ひとまず7号用紙だけを提出しました。
会社と争っていたため会社記入欄は証明を拒否され空欄でした。
この度労災が認定され、労災非指定病院から指定病院に切り替えた時に5号用紙の提出を求められました。
この場合、再度会社に記入をお願いしないといけないのでしょうか？
すでに会社は解雇になっており、7号用紙のほうは２回目以降、「証明拒否」か「退職年月日」を自分で記入することが可能だと言われました。
すみません、先ほど質問させていただいたあおと申します。
7号用紙ではなく、８号用紙の間違いでした。
申し訳ありません。
＞あおさん
コメントありがとうございます。
原則的なお話しをしますと、5号用紙には必ず事業主証明が必要になります。しかし、事情が事情だけに状況にもよる（※）かと思いますので、調査をおこなった労基署に確認されるのが良いと思います。
※頑なに証明拒否する会社もありますが、労基署が業務上と決定したのならそれに従いますという会社も多いです。
ご回答ありがとうございました。
労基署の方に確認をしてみたいと思います。
初めまして。
建設現場の下請けです。先日会社のアルバイトがケガをして労災で入院しました。
今は退院して様式5の提出をしないといけないみたいで、この場合元請けに全部書いてもらえば宜しいのでしょうか？それか一部だけ記入をしてもらえばいいのでしょうか？
＞赤城有輝さん
コメントありがとうございます。
ご質問の意図が少しわかりにくいのですが、出来る限り元請けに手間を取らせたくないということでしょうか？
結論から言いますと、書類を記入するのはどなたでも構いません。ですが、建設業の場合、元請けが加入している保険を使うことになりますし、様式5号にも元請けの証明が必要になりますので、どなたが書くにしても最終的に元請けに書類の確認をしてもらうことは必要になります。
はじめまして！今年１月に仕事して中に足を骨折してしまい労災で入院しました。
手続き等は会社が全てやってくれました。
その後復帰し、９月いっぱいで退社したのですが
骨折の時に入れたボルトとプレートを取る手術を１１月に予定しています。
再発の場合も退社した会社に手続きしてもらわないといけないのでしょうか？
＞サナダさん
コメントありがとうございます。
再発時に退社しているのであれば会社を通す必要はありません。
再発5号の事業主証明欄には自分で「◯◯㈱ ◯年◯月◯日退職」などと記入しましょう。