こんにちは！『労災保険！一問一答』のHANAです。
病院を変えるときなどに使う労災の6号様式（療養補償給付たる療養の給付を受ける指定病院等（変更）届）の記入例と書き方についてお話していきます。
まだ6号様式を持っていない場合は、労災保険の請求書（申請書）様式・書類はどこからもらうの？を参考にしてみてください。
お近くの労働局・労働基準監督署で入手するか、厚生労働省のホームページからダウンロードして印刷して使用することができます。
なお、通勤災害の場合に使用する16号の4様式の項目は様式6号とほぼ同じのため、当記事を参考にしていただけます。（通勤途中のけがは、様式6号ではなく、16号の4様式になります）
下でくわしくお話するよ！
↓動画をアップしました！「短時間で手っ取り早く書き方が知りたい」という方は動画でどうぞ↓
労災6号様式の記入例と書き方
労災6号様式の記入例と書き方について順番にお話していきます。
6号様式表面
届出人の住所・氏名（労災6号様式上部）
様式第6号の上部は、届出人の住所、氏名などを記入する欄になっています。
届出人とは「けがをした本人」のことです。
けがをした本人の郵便番号、電話番号、住所、氏名を記入します。
労働基準監督署と病院の欄は、管轄の労働基準監督署名と、6号様式を提出する病院や薬局の名前を記入します。
日付は病院や薬局に提出する日付を記入します。
①労働保険番号
会社や事業ごとに振り出されている14けたの番号になります。
不明な場合は、会社に記入してもらうか、会社に確認して記入するのが良いと思います。
労働保険番号の詳細については、当サイトの記事をご覧ください。
※労働保険番号は雇用保険適用事業所番号とは違うものですのでご注意ください。
②年金証書の番号
傷病（補償）年金の受給者が記入します。傷病（補償）年金を新たに受けることになったときや、すでに受けていた方が病院を変更するときなどに記入します。
この場合、「①労働保険番号」「④負傷又は発病年月日」「⑤災害の原因及び発生状況」は記入する必要がありません。また、事業主の証明を受ける必要はありません。
傷病（補償）年金を受けていない人は、この項目は記入する必要はありません。
③労働者の氏名・住所・職種
けがをした本人の氏名・性別・生年月日・年齢・住所・職種を記入します。
職種は、現場作業員、一般事務員、自動車販売営業、鋳物工、一般貨物取扱員など、けがをした本人のものを記入します。
④負傷又は発病年月日
けがをした日付を記入します。
また、けがをした時刻を「午前」または「午後」で記入します。
なお、上肢障害・精神障害・脳心臓疾患・振動障害・じん肺などの場合は、発病年月日や時刻が不明な場合が多いと思います。そのような場合は、とりあえず初めて病院を受診した日を記入することをおすすめします。正式な発病年月日は、後日、労働基準監督署の調査により決定されます。
⑤災害の原因及び発生状況
災害発生状況をできるだけ詳細に記入します。
理想は、「その光景が目に浮かぶ」ように書くことです。状況がわかりづらいような場合は、後日、労働基準監督署から確認が入ることがあります。
【記入例】
鋳物工場内の2階倉庫から1階作業場に通じる階段において、木箱（65×45×20cm）を倉庫から搬出作業中、後ろ向きに階段を下っていたため、足を踏み外し、約1.7m下に転落し、左足首を捻挫した。
事業の名称、事業場の所在地、事業主の氏名
事業主の証明欄です。事業主は「労働者がけがをした日時」「災害発生状況」の証明をおこなうことになっています。
会社名・住所などのゴム印がある場合はゴム印で構いません。
日付欄は、事業主証明をした日付を記入します。
なお、あらかじめ代理人を選任する旨の届け出を出している場合は、事業主ではなく代理人の証明で構いません。
※すでに退職している場合は事業主の証明を受ける必要はありません。
⑥指定病院等の変更
労災指定病院から別の労災指定病院に転院するとき、また、労災指定薬局から別の労災指定薬局に変更するときに記入します。
変更前の名称・所在地
変更する前の労災指定病院や労災指定薬局の名称と住所を記入します。
変更後の名称・所在地
変更する先の（6号様式を提出する）労災指定病院や労災指定薬局の名称と住所を記入します。
変更理由
病院や薬局を変更したい理由を記入します。
【記入例】
- 通院療養のため、自宅から近い病院に変えたいから。
- 医者から大きい病院で検査を受けるよう指示されたため。
- セカンドオピニオンとして受診したいため。
⑦傷病補償年金の支給を受けることとなった後に療養の給付を受けようとする指定病院等の名称・所在地
傷病（補償）年金を新たに受けることになったときは、病院や薬局に変更がなくても6号様式の提出が必要になります。
療養中の病院や薬局の名称と住所を記入し、病院や薬局に提出します。
傷病（補償）年金を受けていない人は、この項目は記入する必要はありません。
⑧傷病名
傷病名を記入します。
わからなければ、けがをした体の部分や、そこがどんな状態なのかを記入してもいいです。
【記入例】
左足関節捻挫
（傷病名が不明の場合は）左足首 軽く捻った状態
6号様式裏面
⑨その他就業先の有無
けがや病気をしたときに副業をしていた場合など、その事業場の他にも働いていたところが有ったか無かったか、その有無を記入します。
無い場合は「無」に○をするだけです。
有る場合は、「有」に○をしたうえで、けがをした会社以外の就業先の数を記入します。さらに、特別加入している人は、労働保険番号・労働保険事務組合名・加入年月日を記入します。
副業など、2つ以上の事業場で働いている人は、
- すべての就業先の賃金の合計で休業補償などが計算されるようになった
- 脳出血やうつ病の労災認定で、すべての就業先の労働時間・ストレスが考慮されるようになった
令和2年9月1日に上記のように改正されました。
通勤災害の場合 16号の4様式（表面）
6号様式は「業務災害」の場合に使用するのに対し、「通勤災害」の場合は16号の4様式を使用します。6号様式の通勤災害バージョンです。
記入項目は6号様式とほぼ共通ですので、6号様式の記入例・書き方をご覧ください。
通勤災害の場合 16号の4様式（裏面）
記入項目は6号様式とほぼ共通ですので、6号様式の記入例・書き方をご覧ください。
労災6号様式の手続きの流れ
労災の6号様式の手続きの流れについてお話しします。
どういうときに使うの？
仕事中にけがをした、仕事が原因で発病したなどにより、労災指定病院や労災指定薬局から、別の労災指定病院や労災指定薬局に転院（変更）するときに使用します。
また、6号様式は「変更届」となっていますが、その名のとおり完全に病院を変える以外にも、複数の病院に並行して通院するときや、一時的に大きな病院に行って専門の検査を受けてくる場合などにも、6号様式を使用します。
その他にも、新たに傷病（補償）年金を受給することになったときに療養中の労災指定病院に手続きする際にも使用します。
なお、通勤災害の場合は、6号様式ではなく、様式16号の4を使用します。
どこに提出するの？
転院先の労災指定病院や労災指定薬局に提出します。
後日、病院や薬局から管轄の労働局・労働基準監督署に送られ、療養継続が可能かなどについて審査されることになります。
用紙はどこからもらうの？
最寄りの労働局・労働基準監督署で入手するか、厚生労働省のホームページからダウンロードして印刷して使用することができます。
最後までご覧いただきありがとうございました。
他の様式の記入例や書き方について知りたい場合は、こちらもご覧ください。
労災5号様式の記入例と書き方
労災7号様式（費用請求）の記入例と書き方
労災8号様式（休業補償）の記入例と書き方
労災10号様式（後遺障害）の記入例と書き方
労災の請求書や申請書の作成は大変手間がかかりますが、労災になれば無料で治療を受けることができたり、多額の給付金がもらえたりしますので、がんばって作成するようにしましょう！
コメント
なぜ、インターネットで様式第〇号と多種類 ダウンロードできるのに
WordやExcelにして直接、PCから打ち込めるようにできないのでしょうか。
手書きを行わなければいけない人の中には、乱字の人もいるだろうし、文章に書き損じがあればまた、新たに用紙をプリントアウトしなければいけません。
行政のこのシステムに、疑問を感じます。
コメントありがとうございます。
おっしゃるとおりですね。いろいろな手段を用意してくれた方が、その中から選択できるようになり、多くの人が対応しやすくなると思います。
あくまでも私個人の見解になりますが、労災の申請書の様式は、その多くがOCR様式になっています（6号様式は違いますが…）。OCR様式は、微妙に配置等が変わっただけでも機械の読み取りに影響が出てしまいますので、このことが一因になっていると思います。
厚生労働省「国民の皆様の声」募集
↑こちらの厚生労働省のサイトに「国民の皆様の声」という意見等を言う場が設けられていますので、要望されてみてはいかがでしょうか。
こんにちは。
医療事務歴1年の者です。
最近労災を扱うことがあり、疑問に思ったことがあります。
秋頃こちらに初診で労災扱いをした方が手術が必要になり大学病院へ送りました。その後冬にこちらに戻り治療を継続することになりました。
この際、こちらに戻ってくるにあたり変更届を提出していただかなくていいとのことですが、なぜでしょうか？
＞あんず さん
コメントありがとうございます。
労災扱いをしているということは、初診のときにすでに5号様式（もしくは6号様式）をもらって、労働局に送付済みなのですよね？その場合、戻ってくるにあたり6号様式をもらう必要はないはずですが…。理由はそうなっているからとしか…(^_^;)
例えばですが、2つの病院を交互に受診されている人がいるとして、そのたびに変更届を出してもらうのは無理があると思うんです。
病院としてはすでに一度、労災の書類を受け取り労災扱いになっていますので、その後は継続扱いで労働局に明細書などを送れば良いはずですが、もしご納得がいただけないようでしたら管轄の労働局に確認してみることをおすすめいたします。
他院でじん肺の労災で治療をされていて、転居のため、うちのクリニックで在宅医療を保険で行っているのですが、じん肺の症状でもうちの先生に連絡が来て、往診している状態です。
その都度他院の担当医に連絡を取って治療する形になっていて、
うちのクリニックも労災指定病院なので、うちに変更する話が出ていて、
その場合今までの保険診療の請求分はどうなるのか知りたいです。
＞まつおか さん
コメントありがとうございます。
既に健保や国保に請求済みのじん肺の分をどのようにしたら良いかということでしょうか？
できましたら個別事案については管轄の労基署や年金事務所等に確認することをおすすめしたいです。ですので参考程度にお願いします。
じん肺は労災ですから、健保などに請求してしまったのなら私病分と切り離して労災に切り替える必要があります。方法は2つあり、
①病院側で健保に依頼返戻をかけ、さかのぼって労災扱いにする。
②患者側にすべて手続をお願いする。
のどちらかになると思います。参考までに、患者側視点の記事になりますがこちらを参考にしてみてください。
調剤薬局で働いています。
労災でかかる病院のみが変更になって、薬局は同じ場合、変更届の用紙は提出していただく必要がありますか？
＞かめ さん
コメントありがとうございます。
その場合、薬局に変更届を提出していただく必要はありません。
よろしくお願いします。主治医のいるA病院には、5号様式で受診しています。労災指定のB事業所からの派遣で自宅でリハビリ治療を行う場合,B事業所に6号様式を提出する必要がありますか？A病院にも時々通院するので、転院ではない様な気もしますし、6号様式に記載する「⑥指定病院等の変更」と言われても変更ではないのでどう書けば良いか分かりません。ご教授頂ければ幸いです。
＞マサユキさん
コメントありがとうございます。
6号様式は「変更届」となっていますが、完全に病院を変えるとき以外にも、複数の病院に同時通院するときにも使用できる用紙になっています。マサユキさんのように並行して複数の病院に行く場合や、一時的に大きな病院に行って専門の検査を受けてくる場合等、厳密には変更ではないのですが、順番が後になった病院に対して6号様式を提出することになっています。
書き方は、変更前にA病院、変更後にB事業所、変更理由は「A病院の指示によりリハビリをおこなうため」等で良いと思います。
※いただいたご質問を参考に、記事本文に加筆させていただきました。ありがとうございました。
初めに接骨院にかかったらしく、紹介で当院（労災指定病院）に見えました。その際は何号様式を提出していただけばよろしいのでしょうか？
教えていただけたら幸いです。
＞さのさん
コメントありがとうございます。
5号様式（通勤災害の場合は16号の3になります）です。
それまでいくつ病院にかかっていたとしても、労災指定病院の1番目なのであれば、6号ではなく5号様式になります。
６号様式で、A病院に様式５号を出し、転院でB病院に移りました。その後、C病院に転院した場合の記入は
変更前 A病院
変更後 C病院
という書き方でいいのでしょうか。
＞小池 太規洋さん
コメントありがとうございます。
完全にA病院→B病院→C病院のような場合は、
（変更前）B病院
（変更後）C病院
になります。
例えばですが、A病院にMRI等の検査設備がないためB病院には検査をしに行っただけというようなケースで、実質はA病院からC病院への転院と判断されるような場合は、小池さんの書き方でいいと思います。
早々のご返答ありがとうございました。
労災の認定がおりるのに時間がかかり転院先に既に支払いが済んでる費用も返ってくるのでしょうか？
別の施設にもリハビリに行ってますがそれも返ってくるのでしょうか？
宜しくお願いします。
＞ちょんさん
コメントありがとうございます。
すみませんが、これだけですと状況がまったくわかりません。もう少しだけ詳しいお話を聞かせていただけますか？
調剤薬局勤務です。
患者さまが、労災6号用紙をもってこられたのですが、変更前の薬局がわからないとのことで空白です。お薬手帳に記録はあるはずですが、手帳を紛失してしまったとのこと。もうしばらく前に行っていた薬局で、名前もわすれてしまったらしいです(病院名は覚えている)
この場合、変更前の薬局が空白でも変更手続きはできるのでしょうか？
ちなみに、病院では既に変更手続きは完了していて、問題ないそうです。
よろしくお願いいたします。
＞ナマケモノさん
コメントありがとうございます。
病院名がわかるならグーグルマップ等で近くの院外薬局を調べてみるというような方法はあるかもしれませんが、それはいったん置いておきまして…。
患者さんが忘れてしまっているならそれ以上どうしようもないと思いますので、そのことを記載して（付箋などでもいいと思います）労働局に送付すれば大丈夫ではないかと思います。どうせ労働局で前の薬局はわかるわけですし。（それで普通は何もないと思いますが、もし何か言われたらすいませんっ(^_^;)
調剤薬局勤務です。
患者様がA病院で受診して薬は院内処方、次にBクリニックに転院して薬は院外処方でこちらの調剤薬局に来られました。
この場合は、Bクリニックは6号様式になると思うのですが、調剤薬局も6号様式なのでしょうか？それとも5号様式でしょうか？
＞うきさん
コメントありがとうございます。
5号様式になります。（”薬局”としては一番最初なので）
ご返答ありがとうございました。
もし6号用紙で提出してしまった場合は、薬局の方に返却されたりするのでしょうか？
＞うきさん
おそらくですが、そのまま5号扱いとして受理する都道府県が多いのではないかと思います（不備ではありますが許容範囲という意味です）。
ただし、そうとはいっても不備には違いないので、差し替えを指示されたとしても文句は言えないかもしれません(^_^;)
通勤災害で、複数回の転院が発生した場合について質問です。
医師の治療方針により、A病院→B病院→C病院と転院しています。
なおC病院への変更手続きはこれからですが、C病院より、MRI検査が必要になる場合は提携のD病院で検査だけ行ってもらうと事前に話がありました。
C病院への変更とともにD病院での検査も必要となった場合、申請について以下の認識で合っていますでしょうか？（A〜Dは全て労災指定病院です）
1．下記内容で様式16号の4を2通作成し提出
（変更前）Ｂ病院→（変更後）C病院
（変更前）C病院→（変更後）D病院
2．MRI検査後、D病院→C病院の変更届は不要
すでに様式16号の3もしくは16号の4を提出したことのある病院に再通院となった場合は、あらためての変更届は不要。
こちらのサイトを拝見し上記のように理解しましたが合っていますでしょうか？転院の数が多いためご教授いただけますと幸いです。
よろしくお願いいたします。
＞さくさん
コメントありがとうございます。
はい、おっしゃるとおりになります。私よりわかりやすいご説明ありがとうございます(^o^)
＞HANAさん
早々にご返信いただきありがとうございました！
こちらのサイトは解説が詳しくてとても勉強になりました。
今後もぜひ参考にさせていただきます。
質問です。様式6号を出さずに治療が済みました。（２ヶ月位前）後からでも病院に出した方がいいですか。お願いします。
質問です。病院変更して治療をしましたが、様式６号を病院に出し忘れました。（2ヶ月位前です）今からでも出した方がいいですか。お願いします。
＞ミチさん
コメントありがとうございます。
詳細がわからないので何とも言えませんが…。
健康保険を使って受診していたということでしたら、こちらのページを参考にしてみてください。
こんにちは。
労災申請について、労災5号様式についてのページでも質問させていただいたのですが、検査を受診する為に検査だけ行っている病院を受診したのですが、検査を受診した時は、捻挫と打撲と診断されていたのですが、検査の結果骨折が分かったのですが、傷病名は、最初の診断の捻挫と打撲と書くのか、検査の結果他の病院で診断された骨折と書くのかどちらがいいのでしょうか？
度々質問させていただいてすみませんが、教えてください。
よろしくお願いいたします。
＞バウさん
コメントありがとうございます。
骨折と書きましょう。（一般的に検査の後の傷病名の方が正しいと思います。）
HANAさん
ご返答ありがとうございます。
骨折と書きます。
助かりました。
ありがとうございました。
度々質問させていただきます。
事業所の証明の欄の年月日が、令和ではなく、R.04年11月と書かれて来たのですが、他の5号様式の年月日の欄は令和4年と書いてありました。
R04年との書き方でも大丈夫なのでしょうか？
すみません。
気になって質問させていただきました。
よろしくお願いします。
＞バウさん
コメントありがとうございます。
R04年との書き方でも大丈夫ですよ(^o^)
HANAさん
いつも早くご返答いただきありがとうございます！
このまま提出します。
ありがとうございました！
労災保険で使用する、様式につきましては、何用に使用するか、転院するさいの様式はなど、一覧になったまとめのような表があるとありがたいと感じるのですが、 どこかにあったりしますでしょうか？
＞野口さん
コメントありがとうございます。
労災関連の書籍とかですときれいにまとめられているものを何冊か見たことはあるのですが、それ以外ですと完璧に近いものはなかなか見当たらないですね。。
主なものだけでよろしければ、パンフレット → こちら
当サイトの記事 → こちら
こんにちは、いつも参考にさせていただいております。
この度、退職者から転院のため6号の事業主証明を求められました。実際は、退職者からというより、転院先の病院から求められたようです。
退職後の転院については事業主証明は不要という認識でしたが、病院側が求める場合は必ず対応しなくてはならないのでしょうか。対応しなければ病院側は6号を受け付けない、となっても困りますが・・・
ご教示ください。
＞キオさん
コメントありがとうございます。
＞退職後の転院については事業主証明は不要という認識
はい、6号の場合はその通りで良いと思います。ただ空欄ですと病院で形式チェックした際に今回のような感じになりがちですので、本人が「◯◯建設(株) ◯年◯月◯日退職」などと記入するのがベストかなと思います。
ただし、都道府県によって取り扱いが多少異なる場合もありますので、不安であれば管轄署に確認することをオススメいたします。
HANA様
ご回答いただきありがとうございます。
本人に会社名と退職日を書いてもらうことは思いつきませんでした。
退職者にはいったんのその対応を取ってもらい、それでも病院から求めれられる場合は証明の対応をしたいと思います。
はじめまして。
ネットで調べていたところ、結局わからず。。困っていたところこちらに辿り着きご質問させていただけることに感謝です。
調剤薬局勤務です。
数年前から労災の患者さまで、「今まで別の薬局で薬をもらっていたけど、今日からこちらの薬局でもらいたい」と来局されました。
様式6号のことはご存知なく、後日提出して頂くようにお願いしてお薬をお渡しし、会計は無料といたしました。
後になって、これでよかったのか、と不安になり。。
様式6号の提出が後日で、事業所の証明年月日等が、調剤した日より後でも大丈夫なのでしょうか。
様式6号を頂く前にお薬をお渡しすべきではなかったのでしょうか。
あと、薬局の変更届（6号）を労働基準監督署さまへ提出して、認められないといったことはあるのでしょうか。
ご教授よろしくお願いいたします。
＞ゆかさん
コメントありがとうございます。
初回の来局時に6号を提出するというのが大前提ではありますが、実際問題として書類が後日になってしまうということはよくあることですので、おそらくですが証明年月日が前後したとしてもご心配されているようなことにはならないのではないかと思います。
ただし問題になるのは書類がなかなか提出されないというケース。今回の方はないように思いますが、人によっては最悪そのまま逃げられるということもあり得ます。なので預り金を受領しておいて書類の提出と引き換えにお返しする等、薬局として今後の方針を検討しておくのも良いかと思います（実際このような対応をしている病院・薬局は結構あります）。
さっそくのご回答本当にありがとうございます。とても勉強になりました。また職場でも検討したいと思います。
お忙しいところ申し訳ないのですが、あともう一点教えていただきたいことがございます。
上司が
『もし6号が監督署で認可されなかったら、どこにも請求出来なくなる。認可されるまで、待った方がよかったかも』と心配しております。
5号は、認められないこともあると聞いたことがありますが、6号で認められないといったことがあるのでしょうか。
今回の患者さんの薬局変更理由は、前の薬局さんが、薬の不足が多いためです。（当薬局ははじめてではなく、別の医院さんの処方箋の薬を定期的にお渡ししています）
＞ゆかさん
認可されなさそうな個別事情が何かあるのでしょうか？あるのでしたらお話できる範囲で書いていただいた方がお話しやすくなります。
特に個別事情はなく一般的なお話でよろしいということでしたら、6号で認められないケースとしまして例をあげますと…
①労災の対象外のものが処方されているケース
労災傷病のために処方されているようなものだとしても労災対象外になるものもあります。また、労災とは関係がない私病分が含まれているようなケースも査定減額されます。
②そもそも労災にならないケース
脳心疾患や精神障害などに多いですが、労基署で調査した結果、労災にならなかったというケースです。このような場合は遡って健康保険などの対象となりますが、労災請求から時間が経過していることが多いため、個人負担分の支払い等でトラブルになったというお話はたまに聞きます。
お忙しいなか、何度もご丁寧にご回答ありがとうございます。
とても勉強になります。
個別事情はとくになく、ご説明いただいたような内容はなさそうなので、おそらく大丈夫かなと安心いたしました。
この度はどうもありがとうございました。
今回得た知識を、今後職場で活用させていただきたいと思います。