後遺障害の労災認定について

質問

労災で治療を続けていましたが後遺症が残ってしまいそうです。後遺障害の労災認定について、障害等級、請求の手続きについて教えてください。

答え

症状固定した段階で後遺障害が残った場合に、その後遺症の程度が障害等級第1級から14級に該当した場合は、その等級に応じた障害(補償)給付が支給されます。

管理人

下でくわしくお話するよ!

後遺障害の労災認定について

後遺障害の労災認定

仕事中にけがをしてしまい、一生懸命に治療を続けても完全にはもとに戻らずに後遺症が残ってしまう場合があります。

この後遺障害に対して、その後遺症の重さに応じて補償を受けることができる制度、それが障害(補償)給付です。

障害(補償)給付とは、後遺障害が残ってしまったことでその後の仕事に影響が出たり、重い場合はまったく働けなくなってしまうような場合もありますので、その労働能力の喪失部分を補てんする意味合いで労災保険から現金が支給されるものです。

後遺障害と症状固定

労災保険の治療代は、基本的にその傷病が「治った」ときまで給付されます。もちろん、このときに完全にもとどおりの健康状態に回復していることが一番良いことです。しかし、ここでいう「治った」とは、必ずしも完全にもとどおりの健康状態に回復した場合だけをいうのではなく、症状が固定し、それ以上の医療効果が期待できなくなった状態をいうことになっています。これを「症状固定」といいます。

たとえば、指を切断してしまった場合を例に考えてみましょう。

失ってしまった指はいくら頑張って治療を続けたとしても、もとどおり再生されるわけではありません。ある程度、治療を続け、創面がきれいになり、痛みなどの症状が落ち着いた段階で「症状固定」と判断されてしまうことになります。

この症状固定の時点で残ってしまった、「指を失った」という後遺障害に対して給付されるのが、障害(補償)給付です。

後遺障害の重さはけがの程度によりさまざまで、「ちょっとした痛みが残った」「指先の関節が曲がりにくくなった」などの比較的軽いものから、「足を切断してしまった」「脊髄損傷で寝たきりの状態になってしまった」「両眼が見えなくなった」などの重いものまであり、その後遺障害の重さに応じて第1級から第14級まで障害等級が定められています。(第1級がいちばん重く、第14級がいちばん軽い)

障害等級は後遺障害の程度により1級から14級まであり、年金と一時金に分かれている

後遺障害の障害等級は第1級から第14級まで14段階あり、第1級から第7級までが「年金」で支給され、第8級から第14級までが「一時金」で支給されることになっています。「年金」は基本的にその人が亡くなるまで支払われ続け、「一時金」は一度きり支給されておしまいになります。

後遺障害としてもらえる金額はいくらくらい?

障害等級ごとの給付額一覧表
障害等級ごとの給付額一覧表

後遺障害が残ってしまったときにもらえる金額はいくらくらいなのでしょうか。

まずは、上の表の「障害(補償)給付」という欄をご覧ください。

後遺障害として給付される金額は、けがをする前にもらっていた給料から計算される給付基礎日額を1日分として各障害等級に応じた給付日数分の金額が支給されることになります。

たとえば、けがをする前にもらっていた給料が月30万円の人の場合で考えてみますと、給付基礎日額は約1万円になります。

この人が、一番重たい第1級の後遺障害に認定された場合は「1万円×313日分=313万円」を年額とした年金が死ぬまで支払われ、一番軽い第14級の後遺障害に認定された場合は「1万円×56日分=56万円」が一時金として1回だけ支払われます。

また、この他にも障害等級に応じた障害特別支給金(上の表の右側の金額)が一時金で支給されたり、けがをする前に賞与などが支給されていた人はさらに上乗せされる分(障害特別年金または障害特別一時金)もあります。

障害等級に該当しない場合もある?

なんらかの後遺障害が残っていたとしても、労災の第1級から第14級までの障害等級に該当しない場合は後遺症の認定はされません。

たとえば、「指を曲げづらくなったけど少しだけである」「爪がちょっとはがれただけ」「しびれが残ったが指の先端だけである」などの場合は、後遺症として認定されない可能性が高いです。

後遺障害の請求手続きの流れ

後遺障害の請求手続きの流れ

労災に後遺障害の請求をする際の手続きの流れについて説明します。

後遺障害の請求手続きはいつしたらいいの?

症状固定(治癒)と判断された後になります。

症状固定後すぐに後遺障害の請求をするのが望ましいと思いますが、後遺障害の時効は症状固定日から5年間になっていますので、最悪その間に請求すれば大丈夫です。

後遺障害の請求手続きや後遺症認定までの流れは?

労災に後遺障害を請求する流れは次のようになります。

1.請求書と診断書の様式を入手する

労災に後遺症の請求をするには、まず様式を入手しなければなりません。

【後遺障害の請求に必要な様式】
1.障害(補償)給付支給請求書
2.診断書(障害(補償)給付請求用)
3.療養(補償)給付たる療養の費用請求書(診断書料を労災に請求するためのもの)

上記の様式の入手方法については、最寄りの労働局や労働基準監督署でもらうか、インターネットでダウンロードして印刷する方法があります。くわしい請求書の入手方法については、当サイトの以下の記事を参考にしてください。

2.病院に診断書の作成依頼、請求書の作成をする

様式を入手したら、書類の作成です。診断書は病院に書いてもらう必要がありますので一番最初に進めましょう。このとき、診断書料として「4,000円」がかかりますが、あとで「療養(補償)給付たる療養の費用請求書」を労働基準監督署に提出することで労災から戻ってきます。

後遺症の請求書には事業主証明が必要になります。記入については以下の記事を参考にしてください。

3.管轄の労働基準監督署に請求書などを提出する

書類が全部そろったら、管轄の労働基準監督署に提出します。提出する書類は、上記の後遺障害の請求に必要な様式1〜3のほかに「診断書料の領収証」や「レントゲン写真」などの提出が必要になる場合があります。

4.後遺症認定の調査がおこなわれる

提出した書類に不備がなければ、労働局・労働基準監督署で後遺症認定の調査がおこなわれます。特に何もなく診断書のみで判断される場合もあれば、電話や面談による聴き取りなどがおこなわれる場合もあるようです。

5.後遺障害認定の通知および給付金の振込がされる

後遺障害が認定されたら、障害等級や振込額などが記された決定通知書などが送られてきます。また、同時に請求書で指定した口座に障害等級に応じた給付金が振り込まれます。

なお、後遺障害があったとしても、障害等級の1〜14級までに該当しなかった場合には、不支給になってしまいます。

コメント

  1. ちょんきち より:

    娘が、昨年アルバイト中倒れるモップをとるため、後ろに振り返りおおきく腰をひねりキャッチし激痛が走りその後も
    腰痛継続、しびれ発症し腰部椎間板ヘルニアと診断され2か月弱労災認定されました。
    医師の診断では、2から3か月で治りますといわれ、症状固定と判断された後は、痛み止めを、2週間から一か月分もらい内服継続していましたが、5か月後MRIでヘルニアは吸収されておらず、その三か月後また再度MRIを取るという指示でしたが、不安で他院の診断を受け、治らないヘルニアであると結論が出て、ブロック注射と内服中です。手術も勧められています。発症から1年以上経過しています。
    後遺障害認定を受けようかと思います。腰痛で病院にかかったのは初めてでしたが、前医は腰椎分離症を中学生くらいで持っていたようだともいわれていました。しかし、発症するまで、腰痛は一切ありませんでした。他院に移るときも、前医はMRIはコピーしてくれたものの、勝手に行くんだからと、手紙もくれず不機嫌で怖い印象でした。障害認定は、この医師に診断をしてもらわねばなりません。こういう状況の場合前医が診断書を書いてくれるかという問題もありますが、労災で後遺障害は認められる可能性はあるでしょうか?

  2. HANA より:

    >ちょんきちさん

    コメントありがとうございます。

    お嬢様の状態を詳しく把握できる立場にはないのでなかなかご返答が難しい部分もあるのですが…。あくまでも現段階で私個人の見解ということでお話させていただくことをお許しください。

    「腰部椎間板ヘルニア」で後遺症認定というのは少数かもしれません。理由は「腰部椎間板ヘルニア」は一般的に手術などの適切な治療をおこなえば少なくとも痛みがなくなるくらいまでは回復できるものだからです。

    なので、もし私ならば、手術を労災で対応できないかという方向で考えるかもしれません。症状固定を取り消ししてもらって労災で治療継続してもらうということですね。事実、治っていないわけですから。

    しかし、「腰部椎間板ヘルニア」の場合、問題がありまして、既往症や基礎疾患がある場合は治療の範囲が制限される場合があるということです。この辺はこちらの記事に書いてありますのでご一読いただければと思います。

    腰部椎間板ヘルニアは変性が主な原因と考えられていますので、症状が出るまでにはなかったにせよ何らかの基礎疾患があったのかもしれません。例えばですが、お話の災害状況では0のものがいきなり10になったとは考えにくいと思いますので、もともと8くらいの基礎疾患があったのではないかと判断されてしまえば、10を8に回復するまでの治療は労災で認められますが、0にするまでの治療は認められないというようなお話になってしまいます。

    症状固定と言われたのは医者でしょうか?それとも労基署でしょうか?前医にお話するのが難しいのなら、労基署に正直にお話されてみてはいかがでしょうか。もしかしたら味方になってもらえるかもしれません。

  3. ちょんきち より:

    早速の返答ありがとうございます。
    労災認定をした前医は当時、労基から連絡が来て面倒だったと話していました。
    それとは別に、

    発症後一年間の治療費が(労災の分を引いて)共済から払われるよていです
    少額です。しかし、一年以上長引いていて、今後手術も控えているため、
    学校の共済保険から、労災に後遺障害の申請はするのですか?という風に聞かれました。
    共済のほうでも後遺障害給付を検討中の様子です。

    それで、労災の後遺障害申請をしてみようかと考えたのです。
    労基より以前いただいた手紙では、急性症状が落ち着くまでとかいてありました。
    ヘルニアになる前は、一切痛くなかった腰が、ヘルニア後は
    10が最高だとすると、ずっと8くらいの痛みと太もものしびれが続いています。
    急性症状は落ち着いたと前医は判断したということなんでしょうかね?

    痛みの強さを後に受診した医師は聞き取りしてすぐに、受診した当日に、ブロック注射しました。

    症状固定を取り消してもらうとしたら、前医ですよね?取り消してくれたら今までの期間すべてが労災となるのでしょうか?取り消した後の分が労災扱いでしょうか?労基の人は、難しそうなことを言っていました。労基の人は何でも楽観的な話はできないでしょうけれど。

    今の医師も認定医なのですが、今の医師が取り消すことはできませんよね?
    トンチンカンな質問ですが、お時間のある時教えていただけると助かります。
    正直、前医は治療を前向きに進めず、いたずらに痛い時間が長引いてしまっています。就活で忙しく、タイミングを見て手術に進む予定です。

  4. ちょんきち より:

    早速返答ありがとうございました。
    前医は数か月でヘルニアは治ると考えていましたが、5か月たっても治らず、さらに三か月後MRIを取るといっていました。いたずらに、時間だけ過ぎました。
    労基からは、急性症状が落ち着くまでという労災認定だったのですが、医師はそう判断して労災終了したのだと思います。労基から質問されたり面倒だったようです。最高の痛みが10なら8の状態としびれが継続していて、ブロック注射しています。
    今かかっている医師だと労災再開ははんだんできませんか?
    発症から一年超えていて、むずかしいかんじですね。
    後遺障害は、痛みしびれあってもむずかしいですか?

  5. HANA より:

    >ちょんきちさん

    お返事いただきありがとうございます。

    >症状固定を取り消してもらうとしたら、前医ですよね?取り消してくれたら今までの期間すべてが労災となるのでしょうか?取り消した後の分が労災扱いでしょうか?
    >今の医師も認定医なのですが、今の医師が取り消すことはできませんよね?

    労基から「急性症状が落ち着くまで」という通知が来ているのですね。ということはやはり、基礎疾患が認められたため「災害前までに回復させる治療費は労災で払うけど、手術などの根本的治療は労災では払えないよ」ということだと思います。

    2ヶ月というのは災害による急性症状が落ち着くのに妥当な期間と思いますので、おそらくそのように医師が判断したということではないでしょうか。

    ちなみにこういった場合は「症状固定」ということではありません。あくまで治療の途中までしか労災は払えないよという意味になります。

    >後遺障害は、痛みしびれあってもむずかしいですか?

    労災の後遺障害とは、するべき治療が全部終わった後に残ったものをいいます。

    急性症状が落ち着くまでという労災認定だったということは、端的に言えば治療の途中までしか労災は対応できないよという判断をされたということですから、その後の治療もそうですし、治療終了後の後遺障害についても労災対象外というのが一般的なお話になると思います。

  6. ちょんきち より:

    HANAさん、教えていただきありがとうございました。
    大変勉強になりました。労災にかかわるのは初めてのことで、このようにお知恵をかしていただけることに、感謝です。
    もやもやとして、考えるだけでストレスでしたが、はっきりしてすっきりいたしました。
    ほんとに助かりました。
    ありがとうございました。

  7. HANA より:

    >ちょんきちさん

    あまりお役に立てるような回答ではなかったかもしれません。。

    もし何か納得がいかないような点がありましたら、労基署でお話をされることをおすすめします。きちんとした担当者であれば、納得がいくまで相談にのってくれると思います。

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