労災6号様式(転院・変更届)の記入例と書き方を徹底解説

労災6号様式の記入例と書き方

こんにちは!『労災保険!一問一答』のHANAです。

病院を変えるときなどに使う労災の6号様式(療養補償給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届)の記入例と書き方についてお話していきます。この記事を読んでわからないことがあればコメント欄に書き込んでくださいね。

まだ6号様式を持っていない人は、労災保険の請求書(申請書)様式・書類はどこからもらうの?を参考にしてみてください。

お近くの労働局・労働基準監督署で入手するか、厚生労働省のホームページからダウンロードして印刷して使用することができます。

なお、通勤災害の場合に使用する16号の4様式の項目は様式6号とほぼ同じのため、当記事を参考にしていただけます。(通勤途中のけがは、様式6号ではなく、16号の4様式になります)

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下でくわしくお話するよ!

労災6号様式の記入例と書き方

労災6号様式の記入例と書き方について順番にお話していきます。

印鑑を押す必要がなくなった令和2年12月25日以降の様式を使用しています。お手元の用紙の入手時期などによって「印を押すようになっている」「項目番号がずれている」などの場合があるかもしれませんが問題ありません。古い用紙でも受け付けてもらえます

6号様式表面

2021様式6号01

届出人の住所・氏名(労災6号様式上部)

様式第6号の上部は、届出人の住所、氏名などを記入する欄になっています。

届出人とは「けがをした本人」のことです。

けがをした本人の郵便番号、電話番号、住所、氏名を記入します。
印鑑を押す必要はありません。

労働基準監督署と病院の欄は、管轄の労働基準監督署名と、6号様式を提出する病院や薬局の名前を記入します。

日付は病院や薬局に提出する日付を記入します。

①労働保険番号

会社や事業ごとに振り出されている14けたの番号になります。

不明な場合は、会社に記入してもらうか、会社に確認して記入するのが良いと思います。
労働保険番号の詳細については、当サイトの記事をご覧ください。

※労働保険番号は雇用保険適用事業所番号とは違うものですのでご注意ください。

②年金証書の番号

傷病(補償)年金の受給者が記入します。傷病(補償)年金を新たに受けることになったときや、すでに受けていた方が病院を変更するときなどに記入します。

この場合、「①労働保険番号」「④負傷又は発病年月日」「⑤災害の原因及び発生状況」は記入する必要がありません。また、事業主の証明を受ける必要はありません。

傷病(補償)年金を受けていない人は、この項目は記入する必要はありません

③労働者の氏名・住所・職種

けがをした本人の氏名・性別・生年月日・年齢・住所・職種を記入します。

職種は、現場作業員、一般事務員、自動車販売営業、鋳物工、一般貨物取扱員など、けがをした本人のものを記入します。

④負傷又は発病年月日

けがをした日付を記入します。
また、けがをした時刻を「午前」または「午後」で記入します。

なお、上肢障害・精神障害・脳心臓疾患・振動障害・じん肺などの場合は、発病年月日や時刻が不明な場合が多いと思います。そのような場合は、とりあえず初めて病院を受診した日を記入することをおすすめします。正式な発病年月日は、後日、労働基準監督署の調査により決定されます。

⑤災害の原因及び発生状況

災害発生状況をできるだけ詳細に記入します。
理想は、「その光景が目に浮かぶ」ように書くことです。状況がわかりづらいような場合は、後日、労働基準監督署から確認が入ることがあります。

【記入例】

鋳物工場内の2階倉庫から1階作業場に通じる階段において、木箱(65×45×20cm)を倉庫から搬出作業中、後ろ向きに階段を下っていたため、足を踏み外し、約1.7m下に転落し、左足首を捻挫した。

事業の名称、事業場の所在地、事業主の氏名

事業主の証明欄です。事業主は「労働者がけがをした日時」「災害発生状況」の証明をおこなうことになっています。

会社名・住所などのゴム印がある場合はゴム印で構いません。
印鑑を押す必要はありません。
日付欄は、事業主証明をした日付を記入します。

なお、あらかじめ代理人を選任する旨の届け出を出している場合は、事業主ではなく代理人の証明で構いません。

  • 建設現場作業員がけがをした場合は、元請事業場が証明します。
  • 派遣社員の場合は、派遣元の派遣会社が証明します。
  • 出向労働者の場合は、一般的に出向先の事業場が証明します。

すでに退職している場合は事業主の証明を受ける必要はありません

⑥指定病院等の変更

労災指定病院から別の労災指定病院に転院するとき、また、労災指定薬局から別の労災指定薬局に変更するときに記入します。

変更前の名称・所在地

変更する前の労災指定病院や労災指定薬局の名称と住所を記入します。

変更後の名称・所在地

変更する先の(6号様式を提出する)労災指定病院や労災指定薬局の名称と住所を記入します。

変更理由

病院や薬局を変更したい理由を記入します。

【記入例】

  • 通院療養のため、自宅から近い病院に変えたいから。
  • 医者から大きい病院で検査を受けるよう指示されたため。
  • セカンドオピニオンとして受診したいため。

⑦傷病補償年金の支給を受けることとなった後に療養の給付を受けようとする指定病院等の名称・所在地

傷病(補償)年金を新たに受けることになったときは、病院や薬局に変更がなくても6号様式の提出が必要になります。

療養中の病院や薬局の名称と住所を記入し、病院や薬局に提出します。

傷病(補償)年金を受けていない人は、この項目は記入する必要はありません

⑧傷病名

傷病名を記入します。
わからなければ、けがをした体の部分や、そこがどんな状態なのかを記入してもいいです。

【記入例】

左足関節捻挫
(傷病名が不明の場合は)左足首 軽く捻った状態

6号様式裏面

2021様式6号02

⑨その他就業先の有無

けがや病気をしたときに副業をしていた場合など、その事業場の他にも働いていたところが有ったか無かったか、その有無を記入します。

無い場合は「無」に○をするだけです。

有る場合は、「有」に○をしたうえで、けがをした会社以外の就業先の数を記入します。さらに、特別加入している人は、労働保険番号・労働保険事務組合名・加入年月日を記入します。

複数事業労働者の改正とは?

副業など、2つ以上の事業場で働いている人は、

  • すべての就業先の賃金の合計で休業補償などが計算されるようになった
  • 脳出血やうつ病の労災認定で、すべての就業先の労働時間・ストレスが考慮されるようになった

令和2年9月1日に上記のように改正されました。

通勤災害の場合 16号の4様式(表面)

2021様式16号の4−01

6号様式は「業務災害」の場合に使用するのに対し、「通勤災害」の場合は16号の4様式を使用します。6号様式の通勤災害バージョンです。

記入項目は6号様式とほぼ共通ですので、6号様式の記入例・書き方をご覧ください。

通勤災害の場合 16号の4様式(裏面)

2021様式16号の4−02

記入項目は6号様式とほぼ共通ですので、6号様式の記入例・書き方をご覧ください。

労災6号様式の手続きの流れ

労災6号様式の手続きの流れ

労災の6号様式の手続きの流れについて説明します。

どういうときに使うの?

仕事中にけがをした、仕事が原因で発病したなどにより、労災指定病院や労災指定薬局から、別の労災指定病院や労災指定薬局に転院(変更)するときに使用します。

また、6号様式は「変更届」となっていますが、その名のとおり完全に病院を変える以外にも、複数の病院に並行して通院するときや、一時的に大きな病院に行って専門の検査を受けてくる場合などにも、6号様式を使用します。

その他にも、新たに傷病(補償)年金を受給することになったときに療養中の労災指定病院に手続きする際にも使用します。

なお、通勤災害の場合は、6号様式ではなく、様式16号の4を使用します。

どこに提出するの?

転院先の労災指定病院や労災指定薬局に提出します。

後日、病院や薬局から管轄の労働局・労働基準監督署に送られ、療養継続が可能かなどについて審査されることになります。

A病院からB病院に転院し、その後またA病院に戻るような場合は、A病院に様式6号の提出は基本的には必要ありません。

用紙はどこからもらうの?

最寄りの労働局・労働基準監督署で入手するか、厚生労働省のホームページからダウンロードして印刷して使用することができます。

管理人

他の様式の記入例や書き方について知りたい場合は、こちらもご覧ください。

労災5号様式の記入例と書き方
労災7号様式(費用請求)の記入例と書き方
労災8号様式(休業補償)の記入例と書き方
労災10号様式(後遺障害)の記入例と書き方

労災の請求書や申請書の作成は大変手間がかかりますが、労災になれば無料で治療を受けることができたり、多額の給付金がもらえたりしますので、がんばって作成するようにしましょう!

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コメント

  1. ぶらっくどっぐ より:

    なぜ、インターネットで様式第〇号と多種類 ダウンロードできるのに
    WordやExcelにして直接、PCから打ち込めるようにできないのでしょうか。
    手書きを行わなければいけない人の中には、乱字の人もいるだろうし、文章に書き損じがあればまた、新たに用紙をプリントアウトしなければいけません。
    行政のこのシステムに、疑問を感じます。

  2. HANA より:

    コメントありがとうございます。

    おっしゃるとおりですね。いろいろな手段を用意してくれた方が、その中から選択できるようになり、多くの人が対応しやすくなると思います。

    あくまでも私個人の見解になりますが、労災の申請書の様式は、その多くがOCR様式になっています(6号様式は違いますが…)。OCR様式は、微妙に配置等が変わっただけでも機械の読み取りに影響が出てしまいますので、このことが一因になっていると思います。

    厚生労働省「国民の皆様の声」募集

    ↑こちらの厚生労働省のサイトに「国民の皆様の声」という意見等を言う場が設けられていますので、要望されてみてはいかがでしょうか。

  3. あんず より:

    こんにちは。
    医療事務歴1年の者です。
    最近労災を扱うことがあり、疑問に思ったことがあります。
    秋頃こちらに初診で労災扱いをした方が手術が必要になり大学病院へ送りました。その後冬にこちらに戻り治療を継続することになりました。
    この際、こちらに戻ってくるにあたり変更届を提出していただかなくていいとのことですが、なぜでしょうか?

  4. HANA より:

    >あんず さん

    コメントありがとうございます。

    労災扱いをしているということは、初診のときにすでに5号様式(もしくは6号様式)をもらって、労働局に送付済みなのですよね?その場合、戻ってくるにあたり6号様式をもらう必要はないはずですが…。理由はそうなっているからとしか…(^_^;)

    例えばですが、2つの病院を交互に受診されている人がいるとして、そのたびに変更届を出してもらうのは無理があると思うんです。

    病院としてはすでに一度、労災の書類を受け取り労災扱いになっていますので、その後は継続扱いで労働局に明細書などを送れば良いはずですが、もしご納得がいただけないようでしたら管轄の労働局に確認してみることをおすすめいたします。

  5. まつおか より:

    他院でじん肺の労災で治療をされていて、転居のため、うちのクリニックで在宅医療を保険で行っているのですが、じん肺の症状でもうちの先生に連絡が来て、往診している状態です。
    その都度他院の担当医に連絡を取って治療する形になっていて、
    うちのクリニックも労災指定病院なので、うちに変更する話が出ていて、
    その場合今までの保険診療の請求分はどうなるのか知りたいです。

  6. HANA より:

    >まつおか さん

    コメントありがとうございます。

    既に健保や国保に請求済みのじん肺の分をどのようにしたら良いかということでしょうか?
    できましたら個別事案については管轄の労基署や年金事務所等に確認することをおすすめしたいです。ですので参考程度にお願いします。

    じん肺は労災ですから、健保などに請求してしまったのなら私病分と切り離して労災に切り替える必要があります。方法は2つあり、

    ①病院側で健保に依頼返戻をかけ、さかのぼって労災扱いにする。
    ②患者側にすべて手続をお願いする。

    のどちらかになると思います。参考までに、患者側視点の記事になりますがこちらを参考にしてみてください。

  7. かめ より:

    調剤薬局で働いています。
    労災でかかる病院のみが変更になって、薬局は同じ場合、変更届の用紙は提出していただく必要がありますか?

  8. HANA より:

    >かめ さん

    コメントありがとうございます。
    その場合、薬局に変更届を提出していただく必要はありません。

  9. マサユキ より:

    よろしくお願いします。主治医のいるA病院には、5号様式で受診しています。労災指定のB事業所からの派遣で自宅でリハビリ治療を行う場合,B事業所に6号様式を提出する必要がありますか?A病院にも時々通院するので、転院ではない様な気もしますし、6号様式に記載する「⑥指定病院等の変更」と言われても変更ではないのでどう書けば良いか分かりません。ご教授頂ければ幸いです。

  10. HANA より:

    >マサユキさん
    コメントありがとうございます。

    6号様式は「変更届」となっていますが、完全に病院を変えるとき以外にも、複数の病院に同時通院するときにも使用できる用紙になっています。マサユキさんのように並行して複数の病院に行く場合や、一時的に大きな病院に行って専門の検査を受けてくる場合等、厳密には変更ではないのですが、順番が後になった病院に対して6号様式を提出することになっています。

    書き方は、変更前にA病院、変更後にB事業所、変更理由は「A病院の指示によりリハビリをおこなうため」等で良いと思います。

    ※いただいたご質問を参考に、記事本文に加筆させていただきました。ありがとうございました。

  11. さの より:

    初めに接骨院にかかったらしく、紹介で当院(労災指定病院)に見えました。その際は何号様式を提出していただけばよろしいのでしょうか?
    教えていただけたら幸いです。

  12. HANA より:

    >さのさん
    コメントありがとうございます。

    5号様式(通勤災害の場合は16号の3になります)です。
    それまでいくつ病院にかかっていたとしても、労災指定病院の1番目なのであれば、6号ではなく5号様式になります。

  13. 小池 太規洋 より:

    6号様式で、A病院に様式5号を出し、転院でB病院に移りました。その後、C病院に転院した場合の記入は
      変更前 A病院
      変更後 C病院
    という書き方でいいのでしょうか。

  14. HANA より:

    >小池 太規洋さん
    コメントありがとうございます。

    完全にA病院→B病院→C病院のような場合は、
    (変更前)B病院
    (変更後)C病院
    になります。

    例えばですが、A病院にMRI等の検査設備がないためB病院には検査をしに行っただけというようなケースで、実質はA病院からC病院への転院と判断されるような場合は、小池さんの書き方でいいと思います。

  15. 小池 太規洋 より:

    早々のご返答ありがとうございました。

  16. ちょん より:

    労災の認定がおりるのに時間がかかり転院先に既に支払いが済んでる費用も返ってくるのでしょうか?
    別の施設にもリハビリに行ってますがそれも返ってくるのでしょうか?
    宜しくお願いします。

  17. HANA より:

    >ちょんさん
    コメントありがとうございます。

    すみませんが、これだけですと状況がまったくわかりません。もう少しだけ詳しいお話を聞かせていただけますか?

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