労災6号様式(転院・変更届)の記入例と書き方を徹底解説

労災6号様式の記入例と書き方 療養(補償)給付
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労災6号様式の記入例と書き方


転院するときなどに使用する労災の6号様式(療養補償給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届)の記入例と書き方について解説していきます。

もし、まだ6号様式をお持ちでない場合は、労災保険の請求書(申請書)様式・書類はどこからもらうの?を参考にしてください。

最寄りの労働局・労働基準監督署で入手するか、厚生労働省のホームページからダウンロードして印刷して使用することもできます。

なお、通勤災害の場合に使用する16号の4様式の項目は様式6号とほぼ同じのため、当記事を参考にしていただけます。

管理人

下でくわしく説明するよ☆

労災6号様式の記入例と書き方

では、労災6号様式の記入例と書き方について項目順に解説します。

※平成31年3月現在の様式を使用しています。用紙によって項目番号がずれるなどの場合がありますが、該当の項目名で見ていただければ問題ありません。また、古い用紙でも受け付けてもらえます

■6号様式表面

労災6号様式(表面)
災6号様式(表面)

届出人の住所・氏名(労災6号様式上部)

様式第6号の上部は、届出人の住所、氏名などを記入・押印する欄になっています。

届出人とは「けがをした本人」になります。

けがをした本人の郵便番号、電話番号、住所、氏名を記入し、本人の印鑑を押します。
なお、けがをした本人が自筆で名前を記入した場合は、印鑑はなくても構わないことになっています。

労働基準監督署と病院の欄は、管轄の労働基準監督署名と5号様式を提出する病院や薬局の名前を記入します。

日付は病院や薬局に提出する日付を記入します。

①労働保険番号

会社や事業ごとに振り出されている14けたの番号になります。

不明な場合は、会社に記入してもらうか、会社に確認して記入するのが良いと思います。
労働保険番号の詳細については、当サイトの記事をご覧ください。

※労働保険番号は雇用保険適用事業所番号とは違うものですのでご注意ください。

②年金証書の番号

傷病(補償)年金の受給者が記入します。傷病(補償)年金を新たに受けることになったときや、すでに受けていた方が病院を変更するときなどに記入します。
この場合、「①労働保険番号」「④負傷又は発病年月日」「⑤災害の原因及び発生状況」は記入する必要がありません。また、事業主の証明を受ける必要はありません。

傷病(補償)年金を受けていない人は、この項目は記入する必要はありません

③労働者の氏名・住所・職種

けがをした本人の氏名・性別・生年月日・年齢・住所・職種を記入します。

職種は、現場作業員、一般事務員、自動車販売営業、鋳物工、一般貨物取扱員など、けがをした本人のものを記入します。

④負傷又は発病年月日

けがをした日付を記入します。
また、けがをした時刻を「午前」または「午後」で記入します。

なお、上肢障害・精神障害・脳心臓疾患・振動障害・じん肺などの疾病に罹患した場合は、発病年月日や時刻が不明な場合が多いと思います。そのような場合は、とりあえず初めて病院を受診した日を記入することをおすすめします。正式な発病年月日は、後日、労働基準監督署の調査により決定されます。

⑤災害の原因及び発生状況

災害発生状況をできるだけ詳細に記入します。
理想は、「その光景が目に浮かぶ」ように書くことです。状況がわかりづらいような場合は、後日、労働基準監督署から確認が入ることがあります。

【記入例】

鋳物工場内の2階倉庫から1階作業場に通じる階段において、木箱(65×45×20cm)を倉庫から搬出作業中、後ろ向きに階段を下っていたため、足を踏み外し、約1.7m下に転落し、左足首を捻挫した。

事業の名称、事業場の所在地、事業主の氏名

事業主の証明欄です。事業主は「労働者がけがをした日時」「災害発生状況」の証明をおこなうことになっています。

会社名・住所などのゴム印がある場合はゴム印で構いません。
印鑑は「代表印」になります。
日付欄は、事業主証明をした日付を記入します。

なお、あらかじめ代理人を選任する旨の届け出を出している場合は、事業主ではなく代理人の氏名、印鑑で構いません。

  • 建設現場作業員がけがをした場合は、元請事業場が証明します。
  • 派遣社員の場合は、派遣元の派遣会社が証明します。
  • 出向労働者の場合は、一般的に出向先の事業場が証明します。


すでに退職している場合は事業主の証明を受ける必要はありません

⑥指定病院等の変更

労災指定病院から別の労災指定病院に転院するとき、また、労災指定薬局から別の労災指定薬局に変更するときに記入します。

変更前の名称・所在地

変更する前の労災指定病院や労災指定薬局の名称と住所を記入します。

変更後の名称・所在地

変更する先の(6号様式を提出する)労災指定病院や労災指定薬局の名称と住所を記入します。

変更理由

病院や薬局を変更したい理由を記入します。

【記入例】

  • 通院療養のため、自宅から近い病院に変えたいため。
  • 医者から大きい病院で検査を受けるよう指示されたため。
  • セカンドオピニオンとして受診したいため。

⑦傷病補償年金の支給を受けることとなった後に療養の給付を受けようとする指定病院等の名称・所在地

傷病(補償)年金を新たに受けることになったときは、病院や薬局に変更がなくても6号様式の提出が必要になります。
療養中の病院や薬局の名称と住所を記入し、病院や薬局に提出します。

傷病(補償)年金を受けていない人は、この項目は記入する必要はありません

⑧傷病名

傷病名を記入します。
わからなければ、けがをした場所や、どんな状態なのかを記入しても構いません。

【記入例】

左足関節捻挫
(傷病名が不明の場合は)左足首 軽く捻った状態 など

■6号様式裏面

労災6号様式(裏面)
労災6号様式(裏面)

6号様式の裏面は、特に記入する項目はありません。

■通勤災害の場合 16号の4様式(表面)

労災16号の4様式(表面)
労災16号の4様式(表面)

6号様式は「業務災害」の場合に使用するのに対し、「通勤災害」の場合は16号の4様式を使用します。6号様式の通勤災害バージョンです。

記入項目は6号様式とほぼ共通ですので、6号様式の記入例・書き方をご覧ください。

■通勤災害の場合 16号の4様式(裏面)

労災16号の4様式(裏面)
労災16号の4様式(裏面)

16号の4様式の裏面は、特に記入する項目はありません。

労災6号様式の手続きの流れ

労災の6号様式の手続きの流れについて説明します。

どういうときに使うの?

仕事中にけがをした、仕事が原因で発病したなどにより、労災指定病院や労災指定薬局から、別の労災指定病院や労災指定薬局に転院(変更)するときに使用します。

また、新たに傷病(補償)年金を受給することになったときに療養中の労災指定病院に提出する際にも使用します。

なお、通勤災害の場合は、様式16号の4を使用します。

どこに提出するの?

転院先の労災指定病院や労災指定薬局に提出します。

後日、病院や薬局から管轄の労働局・労働基準監督署に送られ、療養継続が可能かなどについて審査されることになります。

A病院からB病院に転院し、その後またA病院に戻るような場合は、A病院に様式6号の提出は基本的には必要ありません。

用紙はどこからもらうの?

最寄りの労働局・労働基準監督署で入手するか、厚生労働省のホームページからダウンロードして印刷して使用することができます。

管理人
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